Приложение N 1. Анкета кандидата на стипендию одаренным учащимся и студентам образовательных организаций Омской области в сфере культуры

Приложение N 1
к Положению о стипендиях
одаренным обучающимся
и студентам образовательных
организаций Омской области
в сфере культуры

                                  АНКЕТА

               кандидата на стипендию одаренным учащимся

            и студентам образовательных организаций Омской

                         области в сфере культуры

_________________________________________________________________________

                           (муниципальный район)

_________________________________________________________________________

                             (населенный пункт)

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Место обучения _______________________________________________________

                 (точное, полное наименование учебного заведения согласно

                               уставу, адрес, телефон, факс)

3. Пол __________________________________________________________________

4. Дата рождения ________________________________________________________

5. Образование __________________________________________________________

                            (специальность, класс, курс)

6. Преподаватель по специальности _______________________________________

                      (Ф.И.О. полностью, ученая степень, почетные звания)

7. Домашний адрес, телефон кандидата ____________________________________

8. Сведения о творческих достижениях кандидата, участии  в  региональных,

межрегиональных,   российских,   международных   конкурсах,    выставках,

фестивалях,   смотрах,   чемпионатах   и  других    творческих   проектах

за последние два года (далее - мероприятие):

N п/п	Дата проведения мероприятия	Наименование мероприятия	Место проведения мероприятия (город, страна)	Награды

9. Творческая характеристика (прилагается) ______________________________

10. Я, __________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

паспорт (свидетельство о рождении): серия ________ номер _______________,

выданный ________________________________________________________________

             (дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ)

даю  согласие   Министерству   культуры  Омской  области,  расположенному

по адресу: 644043, г. Омск, ул. Гагарина, д. 22, на обработку,  хранение,

передачу и любое  другое  использование  персональных  данных,  указанных

в настоящей анкете на срок __________.

___________________                            __________________________

(подпись кандидата)                               (расшифровка подписи)

"__" ____________ 201__ г.