Приложение N 3. Заявление на участие в отборе юридических лиц (за исключением государственных (муниципальных) учреждений), индивидуальных предпринимателей в целях предоставления субсидий из областного бюджета

Приложение N 3
к приказу Главного
управления региональной
безопасности Омской области
от 2 октября 2015 года N 2-п

Заявление
на участие в отборе юридических лиц (за исключением государственных (муниципальных) учреждений), индивидуальных предпринимателей в целях предоставления субсидий из областного бюджета

Наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя (далее - хозяйствующий субъект)
Лицевой счет хозяйствующего субъекта
Расчетный счет хозяйствующего субъекта
Наименование кредитной организации
БИК хозяйствующего субъекта
ИНН хозяйствующего субъекта
КПП хозяйствующего субъекта
ОКТМО хозяйствующего субъекта
Код дохода хозяйствующего субъекта
Почтовый адрес хозяйствующего субъекта
Юридический адрес хозяйствующего субъекта
Должность и ФИО ответственного лица
Контактный телефон хозяйствующего субъекта
Адрес электронной почты хозяйствующего субъекта
Размер затрат (руб.) хозяйствующего субъекта

Приложение: документы, подтверждающие размер затрат на ____ л. в ____ экз.

(заявитель)		(подпись)		(расшифровка подписи)