Приложение N 2. Заявление о проведении государственной экспертизы

Информация об изменениях:

Приказом Главного управления государственного строительного надзора и государственной экспертизы Омской области от 27 апреля 2016 г. N 13-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Проведение государственной
экспертизы проектной
документации и (или) результатов
инженерных изысканий"
(с изменениями от 19 января, 27 апреля 2016 г.)

Образец
заявления о проведении государственной экспертизы проектной документации и (или) результатов инженерных изысканий

  На фирменном бланке                 Начальнику Главного управления

(для юридического лица)               государственного строительного

                                      надзора и государственной

                                      экспертизы Омской области

                                      А.В. Скоробогатько

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                о проведении государственной экспертизы

1. Идентификационные сведения о заявителе (застройщике  (техническом

заказчике)):

1.1. Физическом лице:

- фамилия, имя, отчество: _________________________________________;

- реквизиты документа, удостоверяющего личность: __________________;

- банковские реквизиты: ___________________________________________;

- почтовый адрес места жительства, конт. тел.: ____________________;

- реквизиты    свидетельства    о    регистрации   в   качестве   ИП

(для индивидуальных предпринимателей): ____________________________.

1.2. Физическом лице -  заявителе   (в   случае,   если   застройщик

(технический заказчик) и заявитель не одно и то же лицо):

- фамилия, имя, отчество: _________________________________________;

- реквизиты документа, удостоверяющего личность: __________________;

- банковские реквизиты: ___________________________________________;

- почтовый адрес места жительства, конт. тел.: ____________________:

- реквизиты     свидетельства    о   регистрации   в   качестве   ИП

(для индивидуальных предпринимателей): ____________________________.

1.3. Юридическом лице:

- полное наименование: ____________________________________________;

- место нахождения, конт. тел.: ___________________________________;

- в лице (фамилия, имя отчество, должность): ______________________,

действующего на основании  (наименование   и   реквизиты   документа

о представительстве) ______________________________________________;

- банковские реквизиты: ___________________________________________.

1.4. Юридическом лице  -  заявителе   (в случае,   если   застройщик

(технический заказчик) и заявитель не одно и то же лицо):

- полное наименование: ____________________________________________;

- место нахождения, конт. тел.: ___________________________________;

- в лице (фамилия, имя отчество, должность): ______________________,

действующего  на основании   (наименование  и  реквизиты   документа

о представительстве) ______________________________________________;

- банковские реквизиты: ___________________________________________.

 Просит провести государственную экспертизу проектной  документации

 и (или) результатов инженерных изысканий

                         нужное подчеркнуть

                            по объекту:

2. Идентификационные сведения об объекте капитального строительства:

2.1. Наименование     объекта      предполагаемого     строительства

(реконструкции, капитального ремонта): _____________________________

___________________________________________________________________.

2.2. Почтовый (строительный) адрес объекта: ________________________

___________________________________________________________________.

2.3. Основные технико-экономические показатели объекта:

- общая площадь здания: ___________________________________________;

- общая площадь застройки: ________________________________________;

- объем: __________________________________________________________;

- протяженность: __________________________________________________;

- количество этажей: ______________________________________________;

- производственная мощность: ______________________________________;

- заявленная стоимость строительства (тыс. руб., период): _________;

- стоимость проектно-изыскательских работ (тыс. руб., период): _____

___________________________________________________________________;

- иные (указываются по желанию заявителя): _________________________

___________________________________________________________________.

3. Источник финансирования (федеральный  бюджет,  областной  бюджет,

муниципальный бюджет, собственные средства, др.): __________________

___________________________________________________________________.

4. Идентификационные  сведения   об   исполнителях   работ   (лицах,

осуществивших подготовку  проектной   документации   и   выполнивших

инженерные изыскания):

4.1. Индивидуальном предпринимателе:

- фамилия, имя, отчество: _________________________________________;

- реквизиты документа, удостоверяющего личность: __________________;

- почтовый адрес места жительства: ________________________________.

4.2. Юридическом лице:

- полное наименование: ____________________________________________;

- место нахождения: _______________________________________________.

5. Идентификационный сведения о плательщике (в случае,  если  оплата

по договору будет осуществляться иным лицом):

5.1. Физическом лице:

- фамилия, имя, отчество: _________________________________________;

- реквизиты    свидетельства   о   регистрации    в   качестве    ИП

(для индивидуальных предпринимателей): ____________________________;

- реквизиты документа, удостоверяющего личность: __________________;

- почтовый адрес места жительства, конт. тел.: ____________________;

- банковские реквизиты: ___________________________________________.

5.2. Юридическом лице:

- полное наименование: ____________________________________________;

- место нахождения, конт. тел.: ___________________________________;

- в лице (фамилия, имя отчество, должность): ______________________,

действующего на основании  (наименование   и   реквизиты   документа

о представительстве) ______________________________________________;

- банковские реквизиты: ___________________________________________.

6. Дополнительные сведения:

6.1. Сведения    о    положительном    заключении    государственной

экологической    экспертизы   (в   случае,   если   для   проведения

государственной  экспертизы  представляется  проектная  документация

искусственных  земельных  участков  на  водных  объектах,  объектов,

строительство, реконструкцию которых предполагается осуществлять  на

землях   особо   охраняемых  природных  территорий  регионального  и

местного  значения   (за  исключением  случаев,  когда  заявитель на

государственную   экспертизу  представляет проектную   документацию,

разработанную в отношении объектов, указанных в подпункте 7.1 статьи

11    и     подпункте     4.1  статьи 12     Федерального     закона

"Об экологической экспертизе")): ___________________________________

___________________________________________________________________.

6.2. Сведения   о     выданных     саморегулируемой     организацией

свидетельствах о допуске исполнителя работ к соответствующему   виду

работ по подготовке проектной  документации   и   (или)   инженерным

изысканиям, действительных   на   дату   подписания   акта   приемки

выполненных работ (реквизиты свидетельств, наименование организаций,

выдавших свидетельства): __________________________________________.

6.3. Сведения о положительном заключении государственной  экспертизы

в   отношении     применяемой     типовой   проектной   документации

(модифицированной типовой проектной документации),  выданное  любому

лицу (в случаях, когда в соответствии с законодательством Российской

Федерации   экспертиза   проектной   документации   не   проводится)

(реквизиты заключения,   наименование   организации,   подготовившей

заключение): ______________________________________________________.

6.4. Сведения о положительном заключении государственной  экспертизы

результатов инженерных изысканий (в случаях,  когда  в  соответствии

с законодательством  Российской   Федерации   экспертиза   проектной

документации не проводится)  (реквизиты   заключения,   наименование

организации, подготовившей заключение): ____________________________

___________________________________________________________________.

6.5. Сведения  о  положительном   заключении  акта   государственной

историко-культурной  экспертизы проектной документации на проведение

работ  по  сохранению  объектов  культурного   наследия   (реквизиты

заключения, организации, подготовившей заключение): ________________

___________________________________________________________________.

6.6. Сведения о наличии положительных   (отрицательных)   заключений

государственной экспертизы проектной документации и  государственной

экспертизы результатов инженерных изысканий _______________________.

Подпись (с расшифровкой) _________________ (_______________________)

М.П.