Приложение N 2. Заявление о проведении государственной экспертизы

Информация об изменениях:

Приказом Главного управления государственного строительного надзора и государственной экспертизы Омской области от 27 апреля 2016 г. N 13-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Проведение государственной
экспертизы проектной
документации и (или) результатов
инженерных изысканий"
(с изменениями от 19 января, 27 апреля 2016 г.)

Образец
заявления о проведении государственной экспертизы проектной документации и (или) результатов инженерных изысканий

  На фирменном бланке                 Начальнику Главного управления

(для юридического лица)               государственного строительного

                                      надзора и государственной

                                      экспертизы Омской области

                                      А.В. Скоробогатько

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                о проведении государственной экспертизы

1. Идентификационные сведения о заявителе (застройщике  (техническом

заказчике)):

1.1. Физическом лице:

- фамилия, имя, отчество: _________________________________________;

- реквизиты документа, удостоверяющего личность: __________________;

- банковские реквизиты: ___________________________________________;

- почтовый адрес места жительства, конт. тел.: ____________________;

- реквизиты    свидетельства    о    регистрации   в   качестве   ИП

(для индивидуальных предпринимателей): ____________________________.

1.2. Физическом лице -  заявителе   (в   случае,   если   застройщик

(технический заказчик) и заявитель не одно и то же лицо):

- фамилия, имя, отчество: _________________________________________;

- реквизиты документа, удостоверяющего личность: __________________;

- банковские реквизиты: ___________________________________________;

- почтовый адрес места жительства, конт. тел.: ____________________:

- реквизиты     свидетельства    о   регистрации   в   качестве   ИП

(для индивидуальных предпринимателей): ____________________________.

1.3. Юридическом лице:

- полное наименование: ____________________________________________;

- место нахождения, конт. тел.: ___________________________________;

- в лице (фамилия, имя отчество, должность): ______________________,

действующего на основании  (наименование   и   реквизиты   документа

о представительстве) ______________________________________________;

- банковские реквизиты: ___________________________________________.

1.4. Юридическом лице  -  заявителе   (в случае,   если   застройщик

(технический заказчик) и заявитель не одно и то же лицо):

- полное наименование: ____________________________________________;

- место нахождения, конт. тел.: ___________________________________;

- в лице (фамилия, имя отчество, должность): ______________________,

действующего  на основании   (наименование  и  реквизиты   документа

о представительстве) ______________________________________________;

- банковские реквизиты: ___________________________________________.

 Просит провести государственную экспертизу проектной  документации

 и (или) результатов инженерных изысканий

                         нужное подчеркнуть

                            по объекту:

2. Идентификационные сведения об объекте капитального строительства:

2.1. Наименование     объекта      предполагаемого     строительства

(реконструкции, капитального ремонта): _____________________________

___________________________________________________________________.

2.2. Почтовый (строительный) адрес объекта: ________________________

___________________________________________________________________.

2.3. Основные технико-экономические показатели объекта:

- общая площадь здания: ___________________________________________;

- общая площадь застройки: ________________________________________;

- объем: __________________________________________________________;

- протяженность: __________________________________________________;

- количество этажей: ______________________________________________;

- производственная мощность: ______________________________________;

- заявленная стоимость строительства (тыс. руб., период): _________;

- стоимость проектно-изыскательских работ (тыс. руб., период): _____

___________________________________________________________________;

- иные (указываются по желанию заявителя): _________________________

___________________________________________________________________.

3. Источник финансирования (федеральный  бюджет,  областной  бюджет,

муниципальный бюджет, собственные средства, др.): __________________

___________________________________________________________________.

4. Идентификационные  сведения   об   исполнителях   работ   (лицах,

осуществивших подготовку  проектной   документации   и   выполнивших

инженерные изыскания):

4.1. Индивидуальном предпринимателе:

- фамилия, имя, отчество: _________________________________________;

- реквизиты документа, удостоверяющего личность: __________________;

- почтовый адрес места жительства: ________________________________.

4.2. Юридическом лице:

- полное наименование: ____________________________________________;

- место нахождения: _______________________________________________.

5. Идентификационный сведения о плательщике (в случае,  если  оплата

по договору будет осуществляться иным лицом):

5.1. Физическом лице:

- фамилия, имя, отчество: _________________________________________;

- реквизиты    свидетельства   о   регистрации    в   качестве    ИП

(для индивидуальных предпринимателей): ____________________________;

- реквизиты документа, удостоверяющего личность: __________________;

- почтовый адрес места жительства, конт. тел.: ____________________;

- банковские реквизиты: ___________________________________________.

5.2. Юридическом лице:

- полное наименование: ____________________________________________;

- место нахождения, конт. тел.: ___________________________________;

- в лице (фамилия, имя отчество, должность): ______________________,

действующего на основании  (наименование   и   реквизиты   документа

о представительстве) ______________________________________________;

- банковские реквизиты: ___________________________________________.

6. Дополнительные сведения:

6.1.