Приложение N 11. Заявление о предоставлении субсидии на возмещение части затрат на приобретение электрической энергии и (или) технологического газа

Приложение N 11
к приказу Министерства сельского
хозяйства и продовольствия
Омской области
от 1 апреля 2013 года N П-13-13

    Министерство сельского хозяйства и продовольствия Омской области

    ________________________________________________________________

       (для юридического лица - наименование; для индивидуального

    предпринимателя - фамилия, имя, в случае, если имеется, отчество)

    ________________________________________________________________

     (для юридического лица - место нахождения; для индивидуального

                предпринимателя - место жительства)

    ИНН ______________________ КПП (для юридического лица) _________

    Р/с ____________________________________________________________

    Наименование банка _____________________________________________

    К/с ________________________ БИК _______________________________

    Контактный телефон (при наличии) _______________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  предоставить  субсидии  на  возмещение  части  затрат на

приобретение  электрической  энергии  и (или)  технологического газа

(далее - субсидии) в размере согласно расчету:

Количество потребленного технологического газа, тыс. куб. м, электроэнергии, кВт.	Произведенные затраты технологического газа, электрической энергии, отнесенные на производство овощей закрытого грунта, руб.	Ставка, согласно которой рассчитывается размер субсидий, руб.	Размер субсидий, руб.
1	2	3	4

Гарантирую достоверность сведений, содержащихся в настоящем заявлении.

Руководитель организации, индивидуальный предприниматель или уполномоченное лицо*
М.П.	(подпись)		(расшифровка подписи)
Регистрационный номер заявления ________________________. Дата приема заявления: "_____" ____________________ 201_ г. Подпись специалиста ____________________________________.