Приложение N 4. Заявление о предоставлении субсидий на возмещение части затрат на создание и (или) модернизацию картофелехранилищ (овощехранилищ), а также на приобретение техники и оборудования

Информация об изменениях:

Приказом Министерства сельского хозяйства и продовольствия Омской области от 17 марта 2017 г. N П-17-25 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к приказу Министерства
сельского хозяйства
и продовольствия
Омской области
от 21.10.2015 N П-15-69
(с изменениями от 30 мая 2016 г.,
17 марта 2017 г.)

    Министерство сельского хозяйства и продовольствия Омской области

    ________________________________________________________________

       (для юридического лица - наименование; для индивидуального

               предпринимателя - фамилия, имя, в случае,

                         если имеется, отчество)

    ________________________________________________________________

     (для юридического лица - место нахождения; для индивидуального

                  предпринимателя - место жительства)

    ИНН _________________ КПП (для юридического лица) ______________

    Р/с ____________________________________________________________

    Наименование банка _____________________________________________

    К/с ____________________________ БИК ___________________________

    Контактный телефон (при наличии) _______________________________

    (далее - заявитель)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить  субсидии   на   возмещение   части   затрат

на создание и (или) модернизацию картофелехранилищ  (овощехранилищ),

а также на приобретение техники  и оборудования   (далее - субсидии)

в размере согласно расчету:

Источник финансирования	Наименование объекта создания и (или) модернизации картофелехранилищ (овощехранилищ), приобретения техники и оборудования	Стоимость работ по созданию и (или) модернизации картофелехранилищ (овощехранилищ), а также приобретения техники и оборудования руб.						Фактическая оплата выполненных работ по договору подряда, по договорам на приобретение систем, строительных материалов, по платежным и иным документам, руб.	Ставка, согласно которой рассчитывается размер субсидий, руб.	Размер субсидий, руб.
		по сводному сметному расчету на создание и (или) модернизацию картофелехранилищ (овощехранилищ)	по договору подряда на выполнение работ по созданию, включая случаи, предусматривающие приобретение, установку (монтаж) технологических систем, обеспечивающих поддержание микроклимата, и (или) модернизации картофелехранилищ (овощехранилищ) (далее - договор подряда, системы) и (или) договору, на основании которого осуществлялось приобретение строительных материалов на выполнение работ по созданию и (или) модернизации картофелехранилищ (овощехранилищ) (далее - договор на приобретение строительных материалов	по договору, на основании которого осуществлялось приобретение, установка (монтаж) систем (далее - договор на приобретение систем)*	по первичным учетным документам, содержащим сведения о приемке выполненных работ, о стоимости выполненных работ и затрат**	по первичным учетным документам, подтверждающим факт приобретения, установки (монтажа) систем по договору на приобретение систем*	по первичным учетным документам, подтверждающим факт приобретения строительных материалов на выполнение работ по созданию и (или) модернизации картофелехранилищ (овощехранилищ)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Областной бюджет
Федеральный бюджет

     Подтверждаю  отсутствие  у заявителя просроченной задолженности

по  возврату  в областной  бюджет  субсидий,  бюджетных  инвестиций,

предоставленных  в том числе в соответствии с иными правовыми актами

Омской  области,  и  иной просроченной задолженности перед областным

бюджетом.

     Подтверждаю, что заявитель не находится в процессе  банкротства

и  не  имеет ограничения на осуществление хозяйственной деятельности

(для индивидуальных предпринимателей).

     Подтверждаю,   что   заявитель   не   находится   в    процессе

реорганизации,  ликвидации,  банкротства  и  не имеет ограничения на

осуществление хозяйственной деятельности (для юридических лиц).

     Подтверждаю,  что заявитель не является иностранным юридическим

лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном)

капитале  которого  доля участия иностранных юридических лиц, местом

регистрации которого является государство или территория, включенные

в утверждаемый  Министерством финансов Российской Федерации перечень

государств  и  территорий,  предоставляющих льготный налоговый режим

налогообложения   и   (или)   не   предусматривающих  раскрытия    и

предоставления   информации   при  проведении  финансовых   операций

(офшорные зоны)  в  отношении  таких юридических лиц, в совокупности

превышает