Приложение N 17. Заявление о предоставлении дополнительных субсидий на оказание несвязанной поддержки в области растениеводства

Информация об изменениях:

Приказом Министерства сельского хозяйства и продовольствия Омской области от 28 мая 2015 г. N П-15-31 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 17
к приказу Министерства сельского
хозяйства и продовольствия Омской области
от 1 апреля 2013 года N П-13-13
(с изменениями от 14 марта 2014 г., 28 мая 2015 г.)

                           Министерство сельского хозяйства и продовольствия Омской области

                           _________________________________________________________________

                              (для юридического лица - наименование; для индивидуального

                           предпринимателя - фамилия, имя, в случае, если имеется, отчество)

                           _________________________________________________________________

                            (для юридического лица - место нахождения; для индивидуального

                                          предпринимателя - место жительства)

                           ИНН ___________________ КПП (для юридического лица) _____________

                           Р/с _____________________________________________________________

                           Наименование банка ______________________________________________

                           К/с ________________________ БИК ________________________________

                           Контактный телефон (при наличии) ________________________________

                                         ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить дополнительные субсидии на оказание несвязанной поддержки в области

растениеводства (далее - субсидии) в размере согласно расчету:

Наименование муниципального образования Омской области, на территории которого осуществлен посев сельскохозяйственных культур (далее - МО)	Показатель почвенного плодородия МО	Наименование сельскохозяйственных культур	Фактическая посевная площадь сельскохозяйственных культур, га	Расчетная ставка дополнительной субсидии на 1 га посевных площадей, руб.	Повышающий коэффициент**	Размер субсидий, руб.
1	2	3	4	5	6	7
Итого		х		х	х
Размер полученных авансовых субсидий
Размер дополнительных субсидий к выплате
Размер субсидий, подлежащих возврату

     Гарантирую достоверность сведений, содержащихся в настоящем заявлении.

Руководитель организации,

индивидуальный предприниматель

или уполномоченное лицо***             _____________     _______________________

                                         (подпись)        (расшифровка подписи)

                                  М.П.

Регистрационный номер заявления ________________________.

Дата приема заявления: "_____" __________________ 201_ г.

Подпись специалиста ____________________________________.

     ** Повышающий коэффициент  к ставке  субсидий  на  1  гектар  фактической  посевной

площади  Большеуковского,   Знаменского,   Седельниковского,   Тарского,    Тевризского,

Усть-Ишимского муниципальных районов  Омской  области  j-сельскохозяйственной  культуры,

установленной   Министерством  сельского  хозяйства  и  продовольствия  Омской  области.

Величина повышающего коэффициента равна 2.

     *** В случае  подписания  данного  заявления  лицом  в силу полномочия, основанного

на доверенности, указываются её реквизиты.