Приложение N 4. Заявка на предоставление юридическому лицу (за исключением государственного (муниципального) учреждения) и индивидуальному предпринимателю субсидии на возмещение затрат, связанных с трудоустройством незанятых инвалидов на оборудованные (оснащенные) для них рабочие места

Информация об изменениях:

Приказом Главного управления государственной службы занятости населения Омской области от 23 марта 2015 г. N 6-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к приказу Главного управления
государственной службы занятости
населения Омской области
от 6 марта 2014 года N 11-п
(с изменениями от 15, 28 октября 2014 г.,
23 марта 2015 г.)

                                 Директору  казенного  учреждения  Омской

                                 области   "Центр   занятости   населения

                                 _________________________________ района

                                 (административного округа города Омска)"

                                 ________________________________________

                                       (инициалы, фамилия директора)

                                 ________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество, должность

                                    юридического лица, индивидуального

                                      предпринимателя (представителя

                                    юридического лица, индивидуального

                                             предпринимателя))

                                   Заявка

         на предоставление юридическому лицу (за исключением

   государственного (муниципального) учреждения) и индивидуальному

      предпринимателю субсидии на возмещение затрат, связанных с

        трудоустройством незанятых инвалидов на оборудованные

                    (оснащенные) для них рабочие места

     Прошу предоставить субсидию ________________________________________

_________________________________________________________________________

     (полное наименование, ИНН юридического лица, индивидуального

                            предпринимателя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (юридический и фактический адрес, контактный телефон)

на возмещение затрат, связанных с трудоустройством незанятых инвалидов на

оборудованные (оснащенные) для них рабочие места, включающих:

     1) приобретение, монтаж и  установку  оборудования   (в  том   числе

специального оборудования), необходимого для организации профессиональной

деятельности инвалида:

Наименование оборудования	Наименование оборудованного (оснащенного) рабочего места	Количество оборудованных (оснащенных) рабочих мест (единиц)	Фамилия, имя, отчество инвалида, трудоустроенного на оборудованное (оснащенное) рабочее место	Расходы (рублей):			Общая сумма затрат на оборудование (оснащение) рабочего места (рублей)	Сумма к возмещению затрат на оборудование (оснащение) рабочего места (рублей)
				Приобретение оборудования	Монтаж оборудования	Установка оборудования
1	2	3	4	5	6	7	8	9
ИТОГО:

     Средства на возмещение затрат прошу перечислить  на  расчетный  счет

__________________________, открытый ____________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование кредитной организации, банковские реквизиты для

                      перечисления денежных средств)

     К заявке  в  соответствии с пунктами 11, 12 Порядка предоставления в

2015 году  субсидий  юридическим  лицам  (за  исключением государственных

(муниципальных)  учреждений)   и   индивидуальным   предпринимателям   на

возмещение  затрат,  связанных  с трудоустройством незанятых инвалидов на

оборудованные  (оснащенные)  для   них   рабочие   места,   утвержденного

постановлением Правительства Омской области от 11 марта 2015 года N 44-п,

прилагаются следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________.

                                  ___________ ___________________________

                                   (подпись)      (инициалы, фамилия)

"__" _________ 201_ года                       М.П.*

     * При наличии.