Приложение

Приложение
к приказу Министерства
экономики Омской области
от 26 октября 2015 года N 63

"Приложение N 7
к приказу Министерства
экономики Омской области
от 7 мая 2014 года N 21

Форма
заявки на участие в конкурсе на предоставление субсидий субъектам малого и среднего предпринимательства в Омской области на финансовое обеспечение (возмещение) части затрат в связи с производством (реализацией) товаров, выполнением работ, оказанием услуг

В Министерство экономики
Омской области

Заявка
на участие в конкурсе на предоставление субсидий субъектам малого и среднего предпринимательства в Омской области на финансовое обеспечение (возмещение) части затрат в связи с производством (реализацией) товаров, выполнением работ, оказанием услуг

1.
	(наименование субъекта малого или среднего предпринимательства) просит предоставить субсидию на: (нужное отметить):
		возмещение части лизинговых платежей по договорам лизинга оборудования, устройств, механизмов, транспортных средств (за исключением легковых автомобилей и воздушных судов), станков, приборов, аппаратов, агрегатов, установок, машин, за исключением оборудования, предназначенного для осуществления оптовой и розничной торговой деятельности субъектами малого и среднего предпринимательства, относящихся ко второй и выше амортизационным группам Классификации основных средств, включаемых в амортизационные группы, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 1 января 2002 года N 1 "О Классификации основных средств, включаемых в амортизационные группы";

_________________________________ ___________ ______________________

(наименование субъекта малого      (подпись)         (Ф.И.О.)

или среднего предпринимательства)

М.П. (если имеется)

		возмещение части расходов, связанных с выплатой вознаграждения по договорам банковской гарантии, поручительства между субъектами малого и среднего предпринимательства и организациями, обеспечивающими исполнение обязательств по кредитам, привлеченным в банках, и (или) по договорам лизинга, заключенным лизингодателями с субъектами малого и среднего предпринимательства;
		возмещение части затрат, связанных с оплатой услуг по выполнению обязательных требований законодательства Российской Федерации и (или) законодательства страны импортера, являющихся необходимыми для экспорта товаров (работ, услуг), в том числе работ по сертификации, регистрации или другим формам подтверждения соответствия;
		возмещение части затрат, связанных с реализацией программ по энергосбережению, предусматривающих затраты на приобретение и внедрение инновационных технологий, оборудования и материалов, имеющих высокую энергетическую эффективность в соответствии с перечнем объектов и технологий, которые относятся к объектам и технологиям высокой энергетической эффективности, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 17 июня 2015 года N 600;
		возмещение части затрат, связанных с созданием и обеспечением деятельности мобильных платформ мелкорозничной торговли и мобильных платформ сферы услуг, а именно: центра поддержки предпринимательства, образовательного центра, службы быта, шиномонтажа, пункта быстрого питания, пункта производства готовых к употреблению продуктов питания (хлебобулочные и кондитерские изделия, блины, гриль, пончики), ремонта обуви, центра первичной обработки и фасовки сельскохозяйственной продукции, пункта заготовки молочной продукции, центра реализации продукции сельхозтоваропроизводителей, салона красоты, пункта туристических услуг, пункта реализации сувенирной продукции, пункта проката спортивного инвентаря, пункта реализации, наладки и обслуживания спортивного инвентаря, предприятия мелкорозничной торговли, предприятия сферы услуг, оздоровительного предприятия.
2.	Контактное лицо субъекта малого или среднего предпринимательства, ответственное за подготовку заявки и его контактные данные (должность, Ф.И.О., телефон, факс, адрес электронной почты)

_________________________________ ___________ ______________________

(наименование субъекта малого      (подпись)         (Ф.И.О.)

или среднего предпринимательства)

М.П. (если имеется)

3.	Место нахождения организации (место жительства индивидуального предпринимателя) ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________
4.	ИНН
5.	ОГРН или ОГРНИП
6.	Коды осуществляемых видов деятельности по ОКВЭД ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________
7.	Банковские реквизиты для перечисления субсидии: Наименование банка __________________________________________________ Расчетный счет ______________________________________________________ Корреспондентский счет _______________________________________________ БИК _______________________________________________________________
8.	Суммарная доля участия Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальных образований, общественных и религиозных организаций (объединений), благотворительных и иных фондов в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) субъекта малого или среднего предпринимательства (%) ______________________________________________
9.	Суммарная доля участия иностранных юридических лиц в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) субъекта малого или среднего предпринимательства (%) _________________________________________________________________
10.	Суммарная доля участия, принадлежащая одному или нескольким юридическим лицам, не являющимся субъектами малого и среднего предпринимательства, в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) субъекта малого или среднего предпринимательства (%) ______________________________________________
11.	Средняя численность работников субъекта малого или среднего предпринимательства за три календарных года, предшествующих году подачи заявки (человек): за 20__ год: _________________________________________________________ за 20__ год: _________________________________________________________ за 20__ год: _________________________________________________________

_________________________________ ___________ ______________________

(наименование субъекта малого      (подпись)         (Ф.И.О.)

или среднего предпринимательства)

М.П. (если имеется)

12.	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость за три календарных года, предшествующих году подачи заявки (рублей) за 20__ год: _________________________________________________________ за 20__ год: _________________________________________________________ за 20__ год: _________________________________________________________
13.	Балансовая стоимость активов (остаточная стоимость основных средств и нематериальных активов) за три календарных года, предшествующих году подачи заявки (рублей) за 20__ год: _________________________________________________________ за 20__ год: _________________________________________________________ за 20__ год: _________________________________________________________

     С условиями Порядка предоставления  субсидий  субъектам  малого

и среднего предпринимательства   в Омской  области   на   финансовое

обеспечение  (возмещение)  части  затрат  в  связи  с  производством

(реализацией) товаров, выполнением работ, оказанием услуг ознакомлен

и согласен.

     Достоверность сведений, представленных   в  настоящей   заявке,

гарантирую.

     Подтверждаю, что договор(-ы) лизинга __________________________

                                                (дата, номер)

на дату подачи конкурсной заявки является(-ются) действующим(-и)*.

Наименование субъекта малого или

среднего предпринимательства            подпись           / Ф.И.О. /

дата ______________

М.П. (если имеется)

     * Указывается в случае подачи заявки  на  возмещение  субъектам

малого  и среднего  предпринимательства  части  лизинговых  платежей

по   договорам   лизинга   оборудования,   устройств,    механизмов,

транспортных   средств   (за   исключением    легковых   автомобилей

и воздушных судов),   станков,   приборов,   аппаратов,   агрегатов,

установок, машин,   за  исключением  оборудования,  предназначенного

для  осуществления   оптовой  и  розничной   торговой   деятельности

субъектами малого   и  среднего   предпринимательства,   относящихся

ко второй  и выше  амортизационным  группам  Классификации  основных

средств,   включаемых   в   амортизационные   группы,   утвержденной

постановлением Правительства Российской Федерации от  1 января  2002

года   N 1    "О  Классификации    основных    средств,   включаемых

в амортизационные группы"."

_________________________________ ___________ ______________________

(наименование субъекта малого      (подпись)         (Ф.И.О.)

или среднего предпринимательства)

М.П. (если имеется)