Приложение. Заявление о предоставлении подержанных вещей и других материальных ценностей

Приложение
к Порядку предоставления подержанных
вещей и других материальных ценностей
гражданам, находящимся в трудной
жизненной ситуации

                                       В Казенное учреждение города Омска

                                   "Центр социальной поддержки населения"

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                       о предоставлении подержанных

                  вещей и других материальных ценностей

 Я, ______________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

 адрес места жительства: ______________________________________________,

                           (указывается почтовый адрес места жительства, 

                                       фактического проживания)          

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи документа, удостоверяющего личность
Серия, номер документа, удостоверяющего личность		Дата рождения
Кем выдан документ, удостоверяющий личность		Место рождения

 прошу оказать материальную помощь в натуральной форме, в том числе:

 ______________________________________________________________________.

 Нахожусь в  трудной  жизненной  ситуации,  которую  не  могу  преодолеть

 самостоятельно в связи с _____________________________________________.

                           (указывается факт трудной жизненной ситуации, 

                                являющийся основанием для обращения)     

 "_____" ___________ 20 ___ г.          Подпись заявителя ______________

 Даю  согласие  Казенному  учреждению  города  Омска  "Центр   социальной

 поддержки населения" на обработку  содержащихся  в  настоящем  заявлении

 персональных  данных,  то  есть  их  сбор,  систематизацию,  накопление,

 хранение,    уточнение    (обновление,    изменение),     использование,

 распространение (в том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

 уничтожение.

 Согласие на обработку  персональных  данных,  содержащихся  в  настоящем

 заявлении, действует до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

 согласия.

  ____________    _____________________________   ______________________

     (дата)       (фамилия, инициалы заявителя)    (подпись заявителя)

 К заявлению прилагаются:

 Регистрационный номер заявления: ___________________

 Дата приема заявления: "______" ________________ 20___ г.

 Подпись специалиста _______________________