Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу Министерства
труда и социального
развития Омской области
от 26 октября 2015 г. N 144-п

"Приложение N 4
к приказу Министерства
труда и социального
развития Омской области
от 11 августа 2014 г. N 146-п

Согласовано

Начальник Управления Федеральной

миграционной службы по Омской области

________________________ Т.Н. Пивнева

МП

"____"_____________ 20____ г.

                           Акт N_____________,

            подтверждающий факт проживания в жилом помещении

      гражданина Российской Федерации гражданина Украины, имеющего

          статус беженца или получившего временное убежище на

        территории Российской Федерации, и совместно проживающих

                         с ним членов его семьи

                                            "____"_____________ 20____ г.

     Комиссией, созданной при ___________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование органа местного самоуправления Омской области)

в лице председателя _____________________________________________________

                                   (Ф.И.О., должность)

и членов комиссии ______________________________________________________;

                                   (Ф.И.О., должность)

                  ______________________________________________________;

                                   (Ф.И.О., должность)

                  _______________________________________________________

                                   (Ф.И.О., должность)

составлен настоящий акт о том, что в жилом помещении гражданина Российской

Федерации _______________________________________________________________

                                    (Ф.И.О.)

паспорт РФ: серия _________ N _______________ выдан ____________________,

расположенном по адресу: ________________________________________________

                                  (подтверждено, не подтверждено)

фактическое проживание граждан Украины в период с _______________________

по _______________________ (количество дней ____________) в составе:

1) _____________________________________________________________________;

 (указываются фамилия, имя, отчество, дата рождения и данные о документе,

 удостоверяющем личность гражданина Украины, имеющего статус беженца или

   получившего временное убежище на территории Российской Федерации, и

              совместно проживающих с ним членов его семьи)

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________________,

которые,  по данным Управления Федеральной миграционной службы  по Омской

области, въехали на территорию Российской Федерации _____________________

                                                    (указать точную дату)

и обратились  с  ходатайством  о  признании  беженцем  или  заявлением  о

предоставлении  временного  убежища  на территории  Российской  Федерации

________________________________________.

         (указать точную дату)

Председатель:   _________________   _____________________________________

                    (подпись)               (инициалы, фамилия)

Члены комиссии: _________________   _____________________________________

                    (подпись)               (инициалы, фамилия)

                _________________   _____________________________________

                    (подпись)               (инициалы, фамилия)

                _________________   _____________________________________

                    (подпись)               (инициалы, фамилия)

                _________________   _____________________________________

                    (подпись)               (инициалы, фамилия)

     М.П.

     Достоверность и полноту сведений, указанных в акте, подтверждаю.

_____________________      ______________________________________________

 (подпись гражданина                    (инициалы, фамилия)

Российской Федерации)

____________________       ______________________________________________

(подпись гражданина                     (инициалы, фамилия)

       Украины)"