Приложение. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты

Приложение
к Положению о порядке
предоставления единовременной
денежной выплаты матери
при рождении в 2016 году
на территории города Омска
одновременно трех и более детей

                                 Директору департамента общественных

                                     отношений и социальной политики

                                          Администрации города Омска

                                 от ________________________________

                                 ___________________________________

                                 ___________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество полностью)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

         о предоставлении единовременной денежной выплаты

Я, _________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

Дата рождения: _____________________________________________________

Сведения о месте жительства: _______________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (почтовый индекс, наименование региона, города, улицы, номер дома,

 корпуса, квартиры - указываются на основании записи в паспорте или

  документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства, месту

    пребывания (если предъявляется не паспорт, а иной документ,

                      удостоверяющий личность)

Сведения о месте фактического проживания: __________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного

       населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность: ________________

Серия и номер: _____________________________________________________

Дата выдачи: _______________________________________________________

Код подразделения: _________________________________________________

Кем выдан: _________________________________________________________

              (сведения заполняются в соответствии с реквизитами

                     документа, удостоверяющего личность)

Идентификационный номер налогоплательщика в налоговом органе:

____________________________________________________________________

Номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица  в системе

обязательного пенсионного страхования Российской Федерации:

____________________________________________________________________

Телефон: ___________________________________________________________

Сведения о законном представителе или доверенном лице: _____________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

Адрес места регистрации законного  представителя   или   доверенного

лица: ______________________________________________________________

             (почтовый адрес места регистрации, пребывания,

                       фактического проживания)

Документ,   удостоверяющий    личность    законного    представителя

или доверенного лица: ______________________________________________

____________________________________________________________________

      (наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан)

Документ,    подтверждающий   полномочия   законного   представителя

или доверенного лица: ______________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан, сведения

    об организации, выдавшей документ, подтверждающий полномочия

            законного представителя (доверенного лица)

Прошу предоставить единовременную денежную выплату в размере  300000

(триста тысяч) рублей в связи с рождением одновременно _____________

____________________________________________________ детей.

       (указать количество детей прописью)

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения ребенка
1
2
3
...

Для получения единовременной денежной выплаты представляю  следующие

документы:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1
2
3
4
5
6
7

Предупрежден(а)   об  ответственности    за   представление   ложной

информации и недостоверных документов.

Прошу  перечислить   единовременную   денежную   выплату   на   счет

N _______________________________________ в ________________________

____________________________________________________________________

     (сведения о реквизитах кредитной организации, номер счета,

                          открытого заявителю)

              "____" ___________ 2016 года / _______________________

                         (дата)                (подпись заявителя)

Данные,  указанные   в   заявлении,   соответствуют   представленным

документам.

Заявление зарегистрировано ____________________________________.

                             (регистрационный номер заявления)

Приложение: копии документов на ____ л. в ____ экз.

Принял _______________ ______________ ______________________________

        (дата приема   (фамилия, имя, отчество, подпись специалиста)

         заявления)