Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Администрации
Омского муниципального
района Омской области
от 17.11.2015 N П-15/ОМС-342

"Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление
грантовой поддержки субъектам
малого предпринимательства
Омского муниципального района
Омской области на создание и
развитие собственного бизнеса"

                                                  В Администрацию Омского

                                                  муниципального района

                                                  Омской области

                          Заявление гражданина

          на предоставление грантовой поддержки субъектам малого

         предпринимательства Омского муниципального района Омской

           области на создание и развитие собственного бизнеса

1.	Ф.И.О.
2.	Место регистрации по месту жительства
3.	Фактическое место жительства
4.	Краткое описание планируемого вида деятельности, относящегося к реализации представляемого на конкурс проекта
5.	Контактные данные (номера телефонов (факса), адрес электронной почты)
6.	Контактное лицо (Ф.И.О., должность, телефон)
7.	Место реализации представленного на конкурс проекта

     Настоящим гарантирую  на период не менее 6 месяцев  со дня получения

грантовой поддержки  обеспечить создание новых рабочих  мест в количестве

_________________________ человек(а).

     Прошу предоставить  грантовую поддержку и подтверждаю  достоверность

всей информации, предоставленной в заявке на участие в конкурсе.

     Настоящим  подтверждаю,  что на  момент подачи  заявки  на участие в

конкурсе не являюсь  индивидуальным  предпринимателем, а на  рассмотрении

уполномоченного  органа  не  находится  заявление  о регистрации  меня  в

качестве  индивидуального предпринимателя,  также не являюсь  учредителем

(участником)  юридического  лица, зарегистрированным  ранее  срока подачи

настоящего заявления.

     Настоящим  подтверждаю,  принятие  обязанности  зарегистрироваться в

качестве индивидуального предпринимателя,  либо зарегистрировать создание

юридического лица в установленном законом порядке и не позднее 10 рабочих

дней  с  даты  подачи  настоящего  заявления  предоставить  в  Управление

экономического развития и инвестиций Администрации Омского муниципального

района Омской  области заверенную  копию свидетельства  о государственной

регистрации.

     Настоящим подтверждаю, что ранее  мне не предоставлялась аналогичная

субсидия из бюджетов других уровней бюджетной системы Российской Федерации

или со дня ее предоставлении истекло более трех лет.

     Мне разъяснено,  что предоставление  недостоверных  сведений и (или)

документов влечет за собой отказ в  предоставлении грантовой поддержки на

любом этапе конкурса или на стадии реализации проекта.

"____"______________ 20____ г. _________ ________________________________

                               (подпись)            (Ф.И.О.)

Я, ______________________________________________________________________

                         (ФИО физического лица)

даю  согласие  на обработку  моих  персональных  данных  в соответствии с

Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях

проведения конкурса для предоставления грантовой поддержки.

____________________(___________________________________________)

     (подпись)                         (Ф.И.О.)

"____"______________ 20____ г.".