Приложение N 11. Акт обследования территории (акватории) на предмет соблюдения природоохранных требований

Информация об изменениях:

Приказом Министерства природных ресурсов и экологии Омской области от 7 мая 2015 г. N 26 настоящий административный регламент дополнен приложением N 11

Приложение N 11
к Административному регламенту
проведения проверок при осуществлении
регионального государственного
контроля и надзора за использованием
и охраной водных объектов

                             Герб Омской области

                                МИНИСТЕРСТВО

                ПРИРОДНЫХ РЕСУРСОВ И ЭКОЛОГИИ ОМСКОЙ ОБЛАСТИ

                         (Минприроды Омской области)

  Куйбышева ул., д. 63, г. Омск, 644001, е-mail: post@mpr.omskportal.ru

                                    АКТ

                     обследования территории (акватории)

              на предмет соблюдения природоохранных требований

                              N _____________

"__" ____________ 20__ г.                            ____________________

   (дата составления)                                (место составления)

Обследование начато "__" ___ 20__ г. в "__" ч. "__" мин.

Обследование завершено "__" ___ 20__ г. в "__" ч. "__" мин.

"__" ___________ 20__ г. __ ч. __ мин. по адресу: _______________________

(дата и время проведения обследования)                 (адрес/место

_________________________________________________________________________

               нахождения обследуемой территории (акватории)

_________________________________________________________________________

                   (Ф.И.О. государственного инспектора)

_________________________________________________________________________

Обследование проведено в соответствии ___________________________________

_________________________________________________________________________

указывается основание проведения  обследования  территории  (акватории) -

распоряжение от "__" __________ 20__ г. N _______________________________

_________________________________________________________________________

      указываются полные реквизиты основания проведения обследования

                         территории (акватории)

Лицо(а), участвовавшие в обследовании территории (акватории): ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (Ф.И.О. проводившего(их) обследование)

Мероприятия, проводимые в ходе обследования территории (акватории):

фотографирование, отбор проб и др. (указывать марку и ключевые параметры

фотоаппарата и других технических средств): _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Обстоятельства, установленные в ходе обследования территории (акватории),

в том   числе   сведения   о   выявленных   нарушениях   природоохранного

законодательства: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение к акту (фототаблица, план-схема): ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, участвовавших в обследовании территории (акватории)

_____________________________________ ___________________________________

_____________________________________ ___________________________________

_____________________________________ ___________________________________

Государственный инспектор ____________________________ __________________

                                (подпись, Ф.И.О.)            (дата)