Приложение N 3. Заявление о выдаче сертификата на областной материнский (семейный) капитал

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Выдача сертификата
на областной материнский
(семейный) капитал"

                                  Руководителю

                                  _______________________________________

                                  (наименование уполномоченного

                                  _______________________________________

                                  учреждения Омской области, находящегося

                                  _______________________________________

                                  в ведении Министерства труда

                                  _______________________________________

                                  и социального развития Омской области)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     о выдаче сертификата на областной материнский (семейный) капитал

     Я, ________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

_____________________________________________, проживающая(ий) по адресу:

           (мать, отец, ребенок)

________________________________________________________________________,

               (адрес места жительства или места пребывания)

дата регистрации ________________, предыдущее место жительства: _________

_________________________________________________________________________

                (адрес места жительства или места пребывания)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер (серия) документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Гражданство	Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

прошу выдать  сертификат  на  областной  материнский  (семейный)  капитал

(далее - сертификат)  (дубликат  сертификата),  предусмотренный  Кодексом

Омской области о социальной  защите  отдельных категорий граждан, в связи

с рождением (усыновлением) (нужное подчеркнуть) _________________________

_________________________________________________________________________

   (очередность рождения (усыновления) ребенка, фамилия, имя, отчество,

                   дата рождения (усыновления) ребенка)

     К заявлению прилагаются:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

     Ранее полученный мной в ____________________________________________

_________________________________________________________________________

                (указывается место получения сертификата)

сертификат утерян (испорчен) при следующих обстоятельствах ______________

_________________________________________________________________________

       (заполняется при обращении за выдачей дубликата сертификата)

     Сведения о детях (по очередности рождения (усыновления)):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Реквизиты свидетельства о рождении	Пол	Дата рождения	Место рождения	Гражданство

     Сертификат не выдавался (выдавался) (нужное подчеркнуть).

     Решение  о  выдаче  государственного  сертификата   на   материнский

(семейный) капитал принято ______________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской

          Федерации принявшего решение, дата принятия решения)

     Родительских  прав  не  лишалась   (не  лишался)/лишалась  (лишался)

в      отношении      ребенка      (детей)      (нужное      подчеркнуть)

________________________________________________________________________.

  (фамилия, имя, отчество ребенка (в случае лишения родительских прав))

     С условиями и порядком выдачи сертификата ознакомлена (ознакомлен).

     Умышленных  преступлений,   относящихся   к   преступлениям   против

личности, в отношении своего ребенка (детей) не совершала (не совершал).

     Места жительства за пределами Омской области не имею.

     Настоящим подтверждаю, что вся  представленная  информация  является

полной и достоверной.

     Настоящим   заявлением   выражаю    согласие    Министерству   труда

и социального развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6, ________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование уполномоченного государственного учреждения Омской области,

     находящегося в ведении Министерства труда и социального развития

                             Омской области)

расположенному по адресу: _______________________________________________

________________________________________________________________________,

на обработку содержащихся в нем персональных данных, т.е. их сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение

в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие на обработку персональных данных, содержащихся  в настоящем

заявлении, действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

"__" __________ 20__ г.  _________________  _____________________________

                        (подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)

Регистрационный номер заявления: ___________________

Дата приема заявления: "__" ___________ 20__ г.      ____________________

                                                           (подпись)

_________________________________________________________________________

                               (линия отреза)

                                  Расписка

     От _________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

     1) _________________________________________________________________;

     2) _________________________________________________________________;

     3) _________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ___________________

Дата приема заявления: "__" ___________ 20__ г.      ____________________

                                                           (подпись)