Приложение N 8. Заявление о замене ранее предоставленного слухового аппарата, в том числе с ушными вкладышами индивидуального изготовления и специальными элементами питания

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда и социального развития Омской области от 12 марта 2014 г. N 40-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 8
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Выдача направлений
на получение слуховых аппаратов,
в том числе с ушными вкладышами
индивидуального изготовления
и специальными элементами
питания отдельным
категориям граждан"
(с изменениями от 12 марта 2014 г.)

                              Руководителю

                              ___________________________________________

                              (наименование уполномоченного

                              ___________________________________________

                              государственного учреждения Омской области,

                              ___________________________________________

                              находящегося в ведении Министерства труда

                              ___________________________________________

                              и социального развития Омской области)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

           о замене ранее предоставленного слухового аппарата,

             в том числе с ушными вкладышами индивидуального

             изготовления и специальными элементами питания

     Я, ________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество гражданина)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

прошу  в  соответствии  с  постановлением  Правительства  Омской  области

от  13  апреля   2005 года  N 40-п   "О дополнительной   мере  социальной

поддержки отдельных категорий граждан"  (далее - постановление)  заменить

слуховой аппарат ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (указывается наименование слухового аппарата)

по категории ___________________________________________________________.

               (указать категорию лица, имеющего право на обеспечение

                слуховыми аппаратами, в том числе с ушными вкладышами

                           индивидуального изготовления)

     Я   проинформирован   о   том,   что   выдаваемый   в   соответствии

с   постановлением   слуховой  аппарат  предоставляется  в  безвозмездное

пользование  и  не  подлежит отчуждению в пользу третьих лиц, в том числе

продаже или дарению.

     К заявлению прилагаются:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

     Настоящим  подтверждаю,  что  вся представленная информация является

полной и достоверной.

     Настоящим    заявлением    выражаю   согласие   Министерству   труда

и социального развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6, ________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование уполномоченного государственного учреждения Омской области,

     находящегося в ведении Министерства труда и социального развития

                              Омской области)

расположенному по адресу: ______________________________________________,

на  обработку  содержащихся  в  нем  персональных  данных,  т.е. их сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование, распространение, обезличивание, блокирование,  уничтожение

в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие на обработку персональных данных, содержащихся  в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

"__" _________ 20__ г.  ___________________ _____________________________

                        (подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)

Регистрационный номер заявления: _______________

Дата приема заявления: "__" ___________ 20__ г. _____________________

                                                      (подпись)

_________________________________________________________________________

                               (линия отреза)

                                  Расписка

     От _________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ______________________

Дата приема заявления: "___" __________ 20__ г. ___________________

                                                     (подпись)