Приложение N 3. Заявление о предоставлении слухового аппарата, в том числе с ушными вкладышами индивидуального изготовления и специальными элементами питания

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Выдача направлений
на получение слуховых аппаратов,
в том числе с ушными вкладышами
индивидуального изготовления
и специальными элементами
питания отдельным
категориям граждан"

                              Руководителю

                              ___________________________________________

                              (наименование уполномоченного

                              ___________________________________________

                              государственного учреждения Омской области,

                              ___________________________________________

                              находящегося в ведении Министерства труда

                              ___________________________________________

                              и социального развития Омской области)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

             о предоставлении слухового аппарата, в том числе

             с ушными вкладышами индивидуального изготовления

                     и специальными элементами питания

     Я, ________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

              (адрес места жительства или места пребывания)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

прошу  в  соответствии  с  постановлением  Правительства  Омской  области

от 13 апреля 2005 года N 40-п "О дополнительной мере социальной поддержки

отдельных   категорий   граждан"   (далее - постановление)   предоставить

слуховой  аппарат,  в  том  числе  с  ушными  вкладышами  индивидуального

изготовления   и  специальными   элементами   питания   (далее - слуховой

аппарат), по категории _________________________________________________.

                   (указать категорию лица, имеющего право на обеспечение

                    слуховыми аппаратами, в том числе с ушными вкладышами

                                 индивидуального изготовления)

     Я   проинформирован   о   том,   что   выдаваемый   в   соответствии

с  постановлением  слуховой  аппарат   предоставляется   в  безвозмездное

пользование  и  не подлежит  отчуждению в пользу третьих лиц, в том числе

продаже или дарению.

     К заявлению прилагаются:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________.

     Сообщаю реквизиты моего счета для перечисления компенсации:

N счета _________________________________________________________________

в филиале N ____________ отделения банка _______________________________.

                                     (наименование кредитной организации)

"__" _________ 20__ г. ___________________  _____________________________

                       (подпись заявителя)  (инициалы, фамилия заявителя)

     Настоящим  подтверждаю,  что  вся представленная информация является

полной и достоверной.

     Настоящим  заявлением  выражаю(ем)   согласие   Министерству   труда

и социального развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6, ________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование уполномоченного государственного учреждения Омской области,

     находящегося в ведении Министерства труда и социального развития

                              Омской области)

расположенному по адресу: _______________________________________________

________________________________________________________________________,

на  обработку  содержащихся  в  нем  персональных  данных,  т.е. их сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование, распространение, обезличивание, блокирование,  уничтожение

в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

"__" _________ 20__ г. ___________________  _____________________________

                       (подпись заявителя)  (инициалы, фамилия заявителя)

Регистрационный номер заявления: ________________

Дата приема заявления: "__" _________ 20__ г.        ____________________

                                                           (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

     От _________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: _______________

Дата приема заявления: "__" _________ 20__ г.        ____________________

                                                           (подпись)