Приложение N 9. Заключение по установлению необходимости досрочной замены слухового аппарата, в том числе с ушными вкладышами индивидуального изготовления и специальными элементами питания

Приложение N 9
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Выдача направлений
на получение слуховых аппаратов,
в том числе с ушными вкладышами
индивидуального изготовления
и специальными элементами
питания отдельным
категориям граждан"

                                 ЗАКЛЮЧЕНИЕ

              по установлению необходимости досрочной замены

            слухового аппарата, в том числе с ушными вкладышами

                индивидуального изготовления и специальными

                             элементами питания

                    N _________ от "__" _______ 20__ г.

     Выдано ____________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество гражданина)

проживающему(ей) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

представившему на медико-техническую экспертизу _________________________

________________________________________________________________________.

             (указывается наименование слухового аппарата)

     Документ,  на  основании  которого  гражданин был обеспечен слуховым

аппаратом: _____________________________________________________________.

                   (наименование, дата выдачи, номер документа)

________________________________________________________________________.

              (наименование организации, выдавшей документ)

     Заключение медико-технической экспертизы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель

__________________________________

(наименование уполномоченного

__________________________________

государственного учреждения Омской

__________________________________

области, находящегося в ведении

__________________________________     _________ _____________________

Министерства труда и социального       (подпись)  (инициалы, фамилия)

развития Омской области)