Приложение N 5. Направление на получение слухового аппарата, в том числе с ушными вкладышами индивидуального изготовления и специальными элементами питания

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Выдача направлений
на получение слуховых аппаратов,
в том числе с ушными вкладышами
индивидуального изготовления
и специальными элементами
питания отдельным
категориям граждан"

                                НАПРАВЛЕНИЕ

              на получение слухового аппарата, в том числе

             с ушными вкладышами индивидуального изготовления

                    и специальными элементами питания

                 N _______ от "__" ____________ 20__ года

     Выдано ____________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

проживающему(ей) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

         (адрес места жительства или места пребывания, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

который направляется в _________________________________________________,

                       (наименование организации, в которую направляется

                               гражданин (далее - Организация))

расположенную по адресу: _______________________________________________,

                              (местонахождение, телефон Организации)

для получения __________________________________________________________,

                         (указывается вид слухового аппарата)

в количестве ______________________________ по государственному контракту

от "__" ___________ 20__ года N ________________.

     Направление выдано на основании ____________________________________

                                    (наименование документа, на основании

                                          которого выдано направление)

от "__" ______________ 20__ года N __________.

Направление действительно до "__" ____________ 20__ года

Руководитель

__________________________________

(наименование уполномоченного

__________________________________

государственного учреждения Омской

__________________________________

области, находящегося в ведении

__________________________________     _________ _____________________

Министерства труда и социального       (подпись)  (инициалы, фамилия)

развития Омской области)

М.П.

_________________________________________________________________________

                               (линия отреза)

                               Отрывной талон

        к направлению на получение слухового аппарата, в том числе

      с ушными вкладышами индивидуального изготовления и специальными

                             элементами питания

                   N ____ от "__" ___________ 20__ года*,

выданному _______________________________________________________________

(наименование уполномоченного государственного учреждения Омской области,

    находящегося в ведении Министерства труда и социального развития

                              Омской области)

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

для получения ___________________________________________________________

                         (указывается вид слухового аппарата)

в количестве ______________________________ по государственному контракту

от "__" _________________ 20__ года N _______________.

Руководитель

__________________________________

(наименование уполномоченного

__________________________________

государственного учреждения Омской

__________________________________

области, находящегося в ведении

__________________________________     _________ _____________________

Министерства труда и социального       (подпись)  (инициалы, фамилия)

развития Омской области)

М.П.

Направление принято                             Направление сдано

________________________________        ___________ _____________________

(наименование Организации)               (подпись)   (инициалы, фамилия)

"__" ____________ 20__ года              "__" _______________ 20__ года

________________________________

    (наименование должности

ответственного лица Организации,

     принявшей направление)

_________ ______________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

М.П.

     * Подлежит  возврату Организацией в Министерство труда и социального

развития Омской области вместе с документами для оплаты, предусмотренными

государственным контрактом (договором), заключенным  Министерством  труда

и социального развития Омской области с Организацией.