Приложение N 2. Форма заявления о выдаче разрешения на изменение имени и (или) фамилии ребенку, не достигшему возраста четырнадцати лет

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Выдача разрешений
на изменение имени и (или) фамилии
ребенку, не достигшему
возраста четырнадцати лет"

Форма
заявления о выдаче разрешения на изменение имени и (или) фамилии ребенку, не достигшему возраста четырнадцати лет

                                      Кому

                                      ___________________________________

                                      от ________________________________

                                               (Ф.И.О. заявителя)

                                      зарегистрированного(ой) по адресу:

                                      ___________________________________

                                      Паспорт: серия _______ N __________

                                      выдан _____________________________

                               Заявление

     Прошу выдать разрешение на изменение имени  и (или) фамилии ребенку,

не достигшему возраста четырнадцати лет

_________________________________________________________________________

                       (ФИО, дата рождения ребенка)

"__" __________ 20__ Г.                ________________________ (подпись)

С вышеуказанным заявлением согласен(а)

_________________________________________________________________________

зарегистрированный(ая) по адресу: _______________________________________

улица _____________________________, дом N _________, квартира N _______,

комната _______; паспорт: серия ___________ N __________________________,

Выдан ___________________________________________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы: (перечислить)

"__" __________ 20__ Г.                ________________________ (подпись)