Приложение N 1. Заявление о заключении договора пожизненной ренты

Приложение N 1
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 30 июня 2014 года N 95-п

                                           Руководителю

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           (наименование территориального

                                             органа Министерства труда

                                               и социального развития

                                                   Омской области)

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество)

                                           адрес: _______________________

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                           телефон: _____________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                о заключении договора пожизненной ренты

     Я, _________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________,

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

                  (указывается адрес места жительства)

прошу заключить со  мной  договор  пожизненной  ренты,  предусматривающий

передачу  в  собственность  Омской  области под выплату пожизненной ренты

жилое помещение _________________________________________________________

________________________, принадлежащее на праве ________________________

(вид жилого помещения)

________________________________________________________________________,

              (указывается вид и доля права собственности)

находящееся по адресу: _________________________________________________,

                                (наименование населенного пункта)

улица ________________, дом N ______, корпус N ______, строение N ______,

квартира N ________, расположенное на ______ этаже, ______-этажного дома,

___________ года постройки, состоящее из _________ комнат, общей полезной

площадью ______________ кв. м, жилой площадью ___________ кв. м, с кухней

площадью ______________ кв. м.

     Пожизненную ренту прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

     1) организацию почтовой связи;

     2) кредитную организацию.

     Сообщаю реквизиты моего счета для перечисления пожизненной ренты:

N счета _______________________________________________________ в филиале

N _______________ отделения банка _______________________________________

                                    (наименование кредитной организации)

БИК __________________, ИНН ___________________, КПП ____________________

     Настоящим    заявлением    выражаю   согласие   Министерству   труда

и социального развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6, ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование территориального органа Министерства труда и социального

                          развития Омской области)

________________________________________________________________________,

расположенному по адресу: ______________________________________________,

на обработку содержащихся  в  нем  персональных  данных,  т.е.  их  сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование, распространение, обезличивание, блокирование,  уничтожение

в целях заключения  договора  пожизненной  ренты  и  выплаты  пожизненной

ренты.

     Согласие на обработку персональных данных, содержащихся  в настоящем

заявлении, действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

"__" _________ 20__ г.  ___________________ _____________________________

                        (подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

"__" _________ 20__ г.  ___________________ _____________________________

                        (подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)

Регистрационный номер заявления:

Дата приема заявления: "__" _________ 20__ г.  __________________________

                                                        (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                                 Расписка

     От _________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления:

Дата приема заявления: "__" _________ 20__ г.  __________________________

                                                        (подпись)