Приложение N 3. Заявление о предоставлении мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг, а также услуг по вывозу бытовых и других отходов, предусмотренных федеральным и областным законодательством

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление мер
социальной поддержки по оплате
жилого помещения и коммунальных
услуг отдельным категориям
граждан в Омской области"

                           Руководителю

                           ______________________________________________

                           (наименование уполномоченного государственного

                           ______________________________________________

                           учреждения Омской области, находящегося

                           ______________________________________________

                           в ведении Министерства труда и социального

                           развития Омской области)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

           о предоставлении мер социальной поддержки по оплате

           жилого помещения и коммунальных услуг, а также услуг

           по вывозу бытовых и других отходов, предусмотренных

                федеральным и областным законодательством

     Я, ________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество гражданина;

________________________________________________________________________,

 наименование льготной категории граждан, к которой относится гражданин)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

          (указывается адрес места жительства, места пребывания)

Наименование основного документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Сведения о документе, подтверждающем право на меры социальной поддержки (наименование документа, кем выдан и когда)

прошу назначить мне меры социальной поддержки по оплате жилого  помещения

и коммунальных услуг, а также услуг по вывозу бытовых и  других  отходов,

предусмотренных  федеральным  и  областным  законодательством,  а  именно

(нужное отметить):                                   /-\

- по оплате жилого помещения                         | |

                                                     \-/

                                                     /-\

- по оплате коммунальных услуг                       | |

                                                     \-/

                                                     /-\

- по оплате приобретения твердого топлива            | |

                                                     \-/

                                                     /-\

- по оплате приобретения сжиженного газа в баллонах  | |

                                                     \-/

                                                     /-\

- по оплате услуг по вывозу бытовых и других отходов | |

                                                     \-/

(далее - меры социальной поддержки) в размере и  объеме,  предусмотренным

законодательством,  и предоставлять  меры  социальной  поддержки  (нужное

отметить):

     1) путем  перечисления  денежных  средств через организацию почтовой

связи;

     2) через кредитную организацию: N счета ____________________________

в филиале N _____________________________________________ отделения банка

_________________________________________________________________________

                   (наименование банковской организации)

     В случае наступления обстоятельств, влекущих   изменение   оснований

(изменение состава семьи, изменение  места  жительства)  или  прекращение

предоставления мер социальной поддержки  (утрата права на меры социальной

поддержки по оплате  жилого   помещения  и  коммунальных   услуг,   выезд

на постоянное место жительства  за  пределы  Омской  области),   обязуюсь

сообщить  о  таких  обстоятельствах  в  течение   14   дней   с   момента

их наступления.

     Настоящим подтверждаю, что вся  представленная  информация  является

полной и достоверной.

     Настоящим заявлением    выражаю     согласие    Министерству   труда

и социального развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

Яковлева, 6, ____________________________________________________________

              (наименование уполномоченного государственного учреждения

_________________________________________________________________________

 Омской области, находящегося в ведении Министерства труда и социального

                         развития Омской области)

расположенному по адресу: _______________________________________________

________________________________________________________________________,

на обработку  содержащихся  в  нем  персональных  данных,  т.е.  их сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование, распространение   (в том   числе   передачу  организациям,

оказывающим  жилищно-коммунальные услуги),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие на обработку персональных данных, содержащихся  в настоящем

заявлении, действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

     Сообщаю  данные  о  жилищно-коммунальных   услугах,  предоставляемых

по  вышеуказанному  адресу,  реквизиты  организаций,  оказывающих  данные

жилищно-коммунальные услуги*.

N п/п	Предоставляемая услуга	Наименование организации, оказывающей жилищно-коммунальную услуги	Местонахождение организации, оказывающей жилищно-коммунальную услуги

"__" ________ 20__ г.                     Подпись заявителя _____________

     К заявлению прилагаются:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: __________________

Дата приема заявления: "__" _______ 20__ г.    Подпись работника ________

_________________________________________________________________________

                              (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

     От _________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: __________________

Дата приема заявления: "__" _______ 20__ г.    Подпись работника ________

Тел.: _________________________.

     * Заполняется  в  случае  непредставления  гражданином   документов,

предусмотренных подпунктами 4 - 6 пункта 3.1 Порядка  предоставления  мер

социальной  поддержки  по  оплате  жилищно-коммунальных  услуг  отдельным

категориям   граждан  в  Омской  области,   утвержденного  постановлением

Правительства Омской области от 2 декабря 2009 года N 229-п.