Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременной денежной компенсации на возмещение ущерба, понесённого гражданами и юридическими лицами в результате отчуждения животных или изъятия продуктов животноводства

Приложение N 1
к Порядку организации и
проведения отчуждения
животных и изъятия продуктов
животноводства в целях
предотвращения возникновения
и ликвидации очагов особо
опасных болезней животных
на территории Омской области

                               Заявление

         о предоставлении единовременной денежной компенсации

           на возмещение ущерба, понесённого гражданами и

        юридическими лицами в результате отчуждения животных

              или изъятия продуктов животноводства

1	Фамилия, имя, отчество гражданина; серия, номер паспорта, кем и когда выдан/Наименование юридического лица
2	Место жительства гражданина/Место нахождения юридического лица
3	Номер счёта, открытого в кредитной организации, с указанием наименования кредитной организации
4	Реквизиты распоряжения Правительства Омской области об организации и проведении отчуждения животных или изъятия продуктов животноводства в целях предотвращения возникновения и ликвидации очагов особо опасных болезней животных на территории Омской области
5	Дата составления акта об отчуждении животных или изъятии продуктов животноводства при ликвидации очагов особо опасных болезней животных
6	Виды и количество отчуждённых животных или изъятых продуктов животноводства

     Настоящим заявлением я, ____________________________________________

________________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество гражданина)

даю  согласие Министерству  сельского хозяйства  и продовольствия  Омской

области, расположенному по адресу: ______________________________________

________________________________________________________________________,

на обработку моих персональных данных, а именно:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Согласие на обработку персональных  данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

______     _____________     ____________________________________________

(дата)      (подпись)                 (фамилия, имя, отчество)

 М.П.