Приложение N 4. Заявление о выдаче удостоверения ветерана Великой Отечественной войны (дубликата удостоверения ветерана Великой Отечественной войны)

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача удостоверения ветерана
Великой Отечественной войны"

                                  Управление Министерства труда и

                                  социального развития Омской области

                                  по ________________________________

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

          о выдаче удостоверения ветерана Великой Отечественной войны

        (дубликата удостоверения ветерана Великой Отечественной войны)

     Я, ________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

    (указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,

                        фактического проживания)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

прошу  выдать  мне  удостоверение  ветерана  Великой  Отечественной войны

(дубликат  удостоверения  ветерана  Великой Отечественной войны) (далее -

удостоверение)  в  соответствии   с  Федеральным   законом  от  12 января

1995 года N 5-ФЗ "О ветеранах".

Обстоятельства утраты (порчи) удостоверения: ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (заполняется в случае обращения за выдачей дубликата удостоверения)

     Настоящим  подтверждаю,  что  вся представленная информация является

полной и достоверной.

     Настоящим   заявлением   выражаю   согласие   Министерству  труда  и

социального  развития  Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6,  и Управлению  Министерства труда и социального развития

Омской области по ______________________________________________________,

                         (городу Омску, району Омской области)

расположенному по адресу: _______________________________________________

________________________________________________________________________,

на обработку содержащихся в нем персональных данных, в том числе их сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение,

в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     О   готовности   удостоверения   (дубликата   удостоверения)   прошу

проинформировать меня посредством SMS-сообщения, для чего даю согласие на

хранение  в  информационных  ресурсах  Министерства  труда  и социального

развития Омской области номера моего мобильного телефона: _______________

(при желании гражданина).

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

"_____" ____________ 20___ г.               Подпись заявителя ___________

К заявлению прилагаются:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________.

Недостающие документы:

(заполняется в случае необходимости)

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: __________

Дата приема заявления: "__" ________ 20___ г. Подпись специалиста _______

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                                 (линия отреза)

                             РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

От ______________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________.

Недостающие документы:

(заполняется в случае необходимости)

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: __________

Дата приема заявления: "__" ________ 20__ г. Подпись специалиста ________

Тел.:     ____________