Приложение N 5. Заявление о проведении государственной экспертизы условий труда

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Проведение государственной
экспертизы условий труда"

                                         Министерство труда и социального

                                         развития Омской области,

                                         департамент по труду

                                         от _____________________________

                                          (полное наименование заявителя

                                         (для юридических лиц), (фамилия,

                                            имя, отчество (при наличии)

                                           заявителя (для физических лиц)

                                         ________________________________

                                         (почтовый адрес заявителя, адрес

                                         электронной почты (при наличии))

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

          о проведении государственной экспертизы условий труда

     Я, _________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

в соответствии со статьей 216.1 Трудового кодекса  Российской   Федерации

прошу провести государственную экспертизу условий труда   в целях  оценки

(нужное отметить):

     1) качества проведения специальной оценки условий труда;

     2) фактических условий труда работников;

     3) правильности предоставления работникам   гарантий   и компенсаций

за работу с вредными и (или) опасными условиями труда.

     Индивидуальный номер рабочего места,   в отношении   условий   труда

которого должна проводиться  государственная  экспертиза  условий  труда*

________________________________________________________________________.

     Наименование профессии (должности) работника (работников),  занятого

на данном рабочем месте _________________________________________________

                   (структурное подразделение работодателя (при наличии),

________________________________________________________________________.

  в отношении условий труда которого должна проводиться государственная

                         экспертиза условий труда)

     Сведения о ранее проведенных государственных   экспертизах   условий

труда (при наличии) ____________________________________________________.

     Сведения об оплате государственной экспертизы условий труда: _______

________________________________________________________________________.

        (копия чека, чек, квитанция и иные платежные документы)

     Сведения об организации  (организациях),   проводившей   специальную

оценку условий труда, в случае если объектом государственной   экспертизы

условий труда является оценка качества  проведения   специальной   оценки

условий труда __________________________________________________________.

     К заявлению прилагаются:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

                 Согласие на обработку персональных данных

               (в случае если заявление подается работником)

     Настоящим    заявлением    выражаю   согласие   Министерству   труда

и социального развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6, на обработку содержащихся в нем   персональных   данных,

т.е.   их  сбор,    систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение

(обновление, изменение), использование,  распространение,  обезличивание,

блокирование,    уничтожение   в   целях    получения     государственных

и муниципальных услуг.

     Согласие на обработку персональных данных, содержащихся  в настоящем

заявлении, действует до подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

     О завершении проведения государственной экспертизы   условий   труда

прошу проинформировать меня посредством _______________________, для чего

даю согласие на хранение в информационных ресурсах   Министерства   труда

и социального развития Омской области номера моего  мобильного  телефона:

________________________________________________________________________.

                        (при желании заявителя)

     Настоящим подтверждаю, что вся представленная  информация   является

полной и достоверной.

"__" ________ 20__ г.                              ______________________

                                                    (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления: ___________________

Дата приема заявления: "__" _________ 20__ г.      ______________________

                                                    (подпись специалиста)

     * В случае, если   на государственную   экспертизу   условий   труда

предоставляется более 4 рабочих мест, к заявлению  прилагается   перечень

этих рабочих мест.