Приложение N 2. Подписной лист в поддержку выдвижения кандидатом в депутаты

Информация об изменениях:

Законом Омской области от 2 июня 2014 г. N 1635-ОЗ в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Закону Омской области
"О выборах в органы местного
самоуправления Омской области"
(с изменениями от 30 декабря 2005 г.,
2 ноября 2011 г., 2 июня 2014 г.)

                              ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

          Выборы членов _______________________________________

                        (наименование выборного органа местного

                                    самоуправления)*

                       "___" _________________ года

                            (дата голосования)

 Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение

 _______________________________________________________________________

 (самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с указанием

                 наименования избирательного объединения)

 кандидата в члены _____________________________________________________

                  (наименование выборного органа местного самоуправления)

 по ____________________________________________________________________

              (наименование или номер избирательного округа)

 гражданина ___________________________________________________________,

                      (гражданство)         (фамилия, имя, отчество)     

 родившегося _______________, работающего _____________________________,

             (дата рождения)                (место работы, занимаемая

                                             должность или род занятий)  

 проживающего _________________________________________________________.

             (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

               иного населенного пункта, где находится место жительства) 

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования - дополнительно день и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись

 Подписной лист удостоверяю: ______________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                                    адрес места жительства, серия и номер

                              паспорта или документа, заменяющего паспорт

                                 гражданина, с указанием даты его выдачи,

                                      наименования или кода выдавшего его

                                    органа, подпись лица, осуществлявшего

                                       сбор подписей, и дата ее внесения)

 Кандидат _________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись

                        либо выполненная с помощью другого лица в случае,

                       предусмотренном пунктом 5.1 статьи 33 Федерального

                         закона "Об основных гарантиях избирательных прав

                                 и права на участие в референдуме граждан

                                                   Российской Федерации")

 Примечание. Если у кандидата, данные которого  указываются  в  подписном

 листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе  после  отчества

 кандидата указываются сведения о  судимости  кандидата.  Если  кандидат,

 сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о  согласии

 баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона

 "Об  основных  гарантиях  избирательных  прав  и  права  на    участие в

 референдуме граждан Российской Федерации" указал свою  принадлежность  к

 политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в

 данной  политической  партии  либо  данном   общественном   объединении,

 сведения об этом указываются в подписном листе после  сведений  о  месте

 жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата.

 * Текст подстрочников, а  также  примечание  и  сноска  в  изготовленном

 подписном листе могут не воспроизводиться.