Приложение N 1. Заявка и уведомление на участие в жеребьёвке

Приложение N 1
к приказу Министерства
природных ресурсов
и экологии Омской области
от 16.07.2015 г. N 46

В Министерство природных ресурсов и экологии Омской области

Фамилия ____________________________________

Имя ________________________________________

Отчество ___________________________________

контактный телефон _________________________

электронный адрес (для отправки уведомления   в  случае   подачи   заявки

электронной почтой, печатными разборчивыми буквами) _____________________

_________________________________________________________________________

почтовый адрес (для отправки уведомления в случае подачи  заявки  почтой,

печатными разборчивыми буквами) _________________________________________

_________________________________________________________________________

охотничий билет: серия ____ N _____________ дата выдачи _________________

                                   Заявка

                          на участие в жеребьёвке

     Для осуществления любительской  и спортивной  охоты  в общедоступных

охотничьих угодьях прошу допустить мою заявку  к участию  в распределении

разрешений на добычу:

1. Косули (самцы во время гона) в _______________________________ районе.

2. Косули в возрасте (до года, старше года) ___ в _______________ районе.

3. Медведя в ____________________________________________________ районе.

     С условиями    обработки    персональных    данных     ознакомлен(а)

и согласен(на). Моё согласие  на обработку   персональных   данных   дано

во исполнение пункта 1 статьи 6  Федерального  закона  от 27.07.2006 года

N 152-ФЗ "О персональных   данных"   и является   бессрочным   до особого

распоряжения, сделанного мной в письменной форме. ______ ________________

                                                   дата подпись заявителя

Дата регистрации "__" _______ 20__ г. Порядковый номер __________________

      заполняется должностным лицом         заполняется должностным лицом

                                                _________________________

                                                подпись должностного лица

-------------------------------------------------------------------------

                                Уведомление

                          на участие в жеребьёвке

Уважаемый(ая) ___________________________________________________________

                               фамилия, имя, отчество

заявка принята и ей присвоен следующий порядковый номер: ________________

                                            заполняется должностным лицом

Дата регистрации "__" ________ 20__ г.        ___________________________

       заполняется должностным лицом           подпись должностного лица

Подпись заявителя о получении уведомления при личном обращении __________