Приложение N 6. Форма заявления социально ориентированной некоммерческой организации, не являющейся государственным (муниципальным) учреждением, осуществляющей деятельность в социальной сфере, о предоставлении субсидии на осуществление мероприятий

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда и социального развития Омской области от 19 февраля 2015 г. N 20-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 6
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 27 марта 2013 г. N 17-п
(с изменениями от 19 февраля 2015 г.)

Форма заявления социально ориентированной некоммерческой организации, не являющейся государственным (муниципальным) учреждением, осуществляющей деятельность в социальной сфере, о предоставлении субсидии на осуществление мероприятий

(наименование социально ориентированной некоммерческой организации, не являющейся государственным (муниципальным) учреждением, осуществляющей деятельность в социальной сфере (далее - некоммерческая организация))

Сокращенное наименование некоммерческой организации
Организационно-правовая форма
Дата регистрации (при создании до 1 июля 2002 года)
Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц (при создании после 1 июля 2002 года)
Реквизиты банковского счета
Юридический/фактический адрес постоянно действующего органа некоммерческой организации
Сайт в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (при наличии), адрес электронной почты
Наименование должности руководителя
Фамилия, имя, отчество руководителя
Контактные телефоны
Численность работников
Численность добровольцев
Численность учредителей, участников, членов
Информация о мероприятиях, представленных в составе заявки о предоставлении субсидии на осуществление мероприятий
Наименование органа управления некоммерческой организации, утвердившего календарный план
Дата утверждения календарного плана
Сроки реализации календарного плана
Сроки реализации мероприятий календарного плана, для финансового обеспечения которых запрашивается субсидия
Общая сумма планируемых расходов на реализацию мероприятий календарного плана
Запрашиваемый размер субсидии из областного бюджета на реализацию мероприятий календарного плана
Предполагаемая сумма софинансирования мероприятий календарного плана за счет средств местных бюджетов
Предполагаемая сумма софинансирования мероприятий календарного плана за счет внебюджетных источников
Календарный план: - перечень мероприятий; - график, место и сроки проведения; - краткое описание (цели, организаторы, количество и категории участников, содержание, актуальность, ожидаемые результаты)
Расчет (смета) затрат на осуществление мероприятий календарного плана, предлагаемых к финансированию за счет субсидии (с расшифровкой расходов)
Ожидаемые результаты с отражением показателей (индикаторов) результативности использования субсидии

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявления на участие в конкурсном отборе некоммерческих организаций для предоставления субсидии на осуществление мероприятий подтверждаю. С условиями конкурсного отбора и предоставления субсидии ознакомлен и согласен.
(наименование должности руководителя некоммерческой организации)		(подпись)		(фамилия, инициалы)
"__" __________________ 20__ г.	М.П.