Приложение N 3. Заявление на получение денежного приза законным представителем победителя

Приложение N 3
к приказу Министерства
природных ресурсов
и экологии Омской области
от 02.07.2014 года N 33

                                               Министру

                                               природных ресурсов

                                               и экологии Омской области

                                               А.Ю. Винокурову

                                               _________________________,

                                                         (ФИО)

                                               проживающего(ей) по адресу

                                               __________________________

                                               (адрес фактического места

                                                проживания, с индексом)

                                               тел. _____________________

                                                    (контактный телефон)

                               заявление.

     Прошу денежный приз моего несовершеннолетнего ребенка ______________

______________________ (ФИО) (копия свидетельства о рождении прилагается)

в размере 13050 рублей перечислить на мой счет N ________________________

(сберегательной книжки либо банковской карты), открытый в  филиале  банка

__________________________________________ (наименование банка полностью)

(копия прилагается).

                                                                  Подпись

                                                                     Дата