Приложение N 4. Заявление о назначении ежемесячного пособия на ребенка военнослужащего, проходящего военную службу по призыву

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда и социального развития Омской области от 26 января 2015 г. N 7-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение ежемесячного пособия
на ребенка военнослужащего, проходящего
военную службу по призыву"
(с изменениями от 26 января 2015 г.)

                                     Руководителю

                                     ____________________________________

                                     (наименование уполномоченного

                                     ____________________________________

                                     государственного учреждения Омской

                                     ____________________________________

                                     области, находящегося в ведении

                                     ____________________________________

                                     Министерства труда и социального

                                     развития Омской области)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

      о назначении ежемесячного пособия на ребенка военнослужащего,

                   проходящего военную службу по призыву

     Я, ________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

статус (мать, лицо ее заменяющее), проживающая(ий) по адресу: ___________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                          (адрес места жительства)

дата регистрации __________________________, предыдущее место жительства:

________________________________________________________________________.

                          (адрес места жительства)

Дата рождения		Место рождения		Гражданство
Документ, удостоверяющий личность:
Вид			Номер (серия)
Кем выдан			Дата выдачи

прошу  назначить  мне  ежемесячное  пособие  на  ребенка военнослужащего,

проходящего военную службу по призыву (далее - пособие), на ребенка:

_________________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество ребенка)

проживающий(ая) _________________________________________________________

                            (адрес места жительства ребенка)

     Дата рождения ребенка ____________________. Период прохождения отцом

ребенка, _______________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество отца ребенка)

военной службы по призыву: с ___________________ до ____________________.

     Дополнительные  сведения  о  матери,   в случае  назначения  пособия

опекуну, родственнику ребенка (за исключением матери):

Фамилия, имя, отчество
Адрес места жительства
Причины оставления ребенка без попечения матери

     С размером,  условиями  и  порядком  назначения  и  выплаты  пособия

ознакомлен(а).   Пособие   на   вышеуказанного   ребенка   мне  и  другим

родственникам  ребенка  не  назначено  и  не  выплачивается. Мать ребенка

родительских  прав  не  лишена.   Ребенок   на   полном   государственном

обеспечении  не  находится.  Места  жительства  за  пределами  Российской

Федерации не имею.

     Предупрежден(а)  об обязанности извещать орган, назначивший пособие,

не позднее  чем  в  месячный  срок  о наступлении обстоятельств, влекущих

прекращение выплаты пособия, в том числе: прекращении осуществления ухода

за  ребенком,   прекращении  отцом  ребенка  военной  службы  по  призыву

(досрочном    увольнении,    поступлении   в   военную   профессиональную

образовательную  организацию  или  военную  образовательную   организацию

высшего   образования,    заключении   контракта  о  прохождении  военной

службы),  а  также  переводе  в  другую воинскую часть, помещении ребенка

на  полное   государственное   обеспечение,  лишении  родительских   прав

(в случае выплаты пособия  матери  ребенка),  прекращении опеки (в случае

выплаты  пособия  опекуну),  возобновлении  матерью   ухода  за  ребенком

(в случае выплаты пособия  другому  родственнику  ребенка  или  опекуну),

перемене  места  жительства; назначении пособия другим органом социальной

защиты   населения.    Предупрежден(а)    также    об     ответственности

за предоставление ложной  информации и сокрытие данных, влияющих на право

назначения пособия.

     Пособие прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

     1) организацию почтовой связи;

     2) банковскую организацию.

     Сообщаю реквизиты моего счета для перечисления пособия:

N счета _____________________________ в филиале _________________________

N ___________________ отделения банка __________________________________,

                                    (наименование банковской организации)

БИК _____________________, ИНН ______________________, КПП _____________.

     Сведения  о  законном  представителе  (доверенном  лице)  (в  случае

представления заявления указанным лицом):

Фамилия, имя, отчество
Почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания
Наименование, номер (серия) документа, удостоверяющего личность, сведения о выдавшей его организации и дата выдачи
Наименование, номер (серия) документа, подтверждающего полномочия, а также сведения о выдавшей его организации и дата выдачи

________________ _____________________________ __________________________

     (дата)      (фамилия, инициалы заявителя)     (подпись заявителя)

     Настоящим  подтверждаю,  что  вся представленная информация является

полной и достоверной.

     Настоящим  заявлением  выражаю(ем)   согласие   Министерству   труда

и социального развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6, ________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     (наименование уполномоченного государственного учреждения Омской

области, находящегося в ведении Министерства труда и социального развития

                             Омской области)

расположенному по адресу: _______________________________________________

________________________________________________________________________,

на  обработку  содержащихся  в  нем  персональных  данных,  т.е. их сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование, распространение, обезличивание, блокирование,  уничтожение

в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

_____________ _____________________________ _____________________________

    (дата)    (фамилия, инициалы заявителя)      (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления: ________________

Дата приема заявления: "__" _______ 20__ г. Подпись специалиста _________

_________________________________________________________________________

                              (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

     От _________________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ______________________

Дата приема заявления "___" ______ 20__ г. ______________________________

                                                     (подпись)