Приложение N 4. Заявление о назначении ежемесячного пособия детям отдельных категорий военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти, погибших (умерших, объявленных умершими, признанных безвестно отсутствующими) при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей), и детям лиц, умерших вследствие военной травмы после увольнения с военной службы (службы в органах и учреждениях), пенсионное обеспечение которых осуществляется Пенсионным фондом Российской Федерации

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Назначение ежемесячного
пособия детям отдельных категорий
военнослужащих и сотрудников
некоторых федеральных органов
исполнительной власти, погибших
(умерших, объявленных умершими,
признанных безвестно отсутствующими)
при исполнении обязанностей военной
службы (служебных обязанностей),
и детям лиц, умерших вследствие
военной травмы после увольнения
с военной службы (службы
в органах и учреждениях),
пенсионное обеспечение которых
осуществляется Пенсионным фондом
Российской Федерации"

                           Руководителю

                           ______________________________________________

                           (наименование уполномоченного государственного

                           ______________________________________________

                           учреждения Омской области, находящегося

                           ______________________________________________

                           в ведении Министерства труда и социального

                           развития Омской области)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

            о назначении ежемесячного пособия детям отдельных

             категорий военнослужащих и сотрудников некоторых

           федеральных органов исполнительной власти, погибших

          (умерших, объявленных умершими, признанных безвестно

        отсутствующими) при исполнении обязанностей военной службы

        (служебных обязанностей), и детям лиц, умерших вследствие

         военной травмы после увольнения с военной службы (службы

         в органах и учреждениях), пенсионное обеспечение которых

          осуществляется Пенсионным фондом Российской Федерации

     Я, ________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (адрес места жительства)

Наименование основного документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

прошу  назначить   ежемесячное    пособие   детям   отдельных   категорий

военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной

власти, погибших (умерших,  объявленных  умершими,  признанных  безвестно

отсутствующими)  при  исполнении  обязанностей  военной службы (служебных

обязанностей), и детям  лиц,  умерших  вследствие  военной  травмы  после

увольнения с военной службы (службы в органах и учреждениях),  пенсионное

обеспечение   которых   осуществляется   Пенсионным   фондом   Российской

Федерации" (далее - пособие) ____________________________________________

_______________________________________________________, в соответствии с

(фамилия, имя, отчество ребенка (детей), дата, месяц и год рождения)

Федеральным   законом  от  4 июня  2011 года  N 128-ФЗ  "О  пособии детям

военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной

власти, погибших (умерших,  объявленных  умершими,  признанных  безвестно

отсутствующими) при исполнении  обязанностей  военной  службы  (служебных

обязанностей), и детям  лиц,  умерших  вследствие  военной  травмы  после

увольнения   с  военной   службы   (службы  в  органах  и  учреждениях)",

постановлением Правительства Российской Федерации  от  30 июня  2010 года

N 481 "О ежемесячном пособии детям военнослужащих и сотрудников некоторых

федеральных органов исполнительной власти, погибших (умерших, объявленных

умершими,   признанных   безвестно   отсутствующими)    при    исполнении

обязанностей  военной  службы  (служебных  обязанностей),  и  детям  лиц,

умерших  вследствие  военной  травмы  после  увольнения  с военной службы

(службы в органах и учреждениях).

     С размером, условиями  и  порядком  назначения  и  выплаты  пособия,

ознакомлен(а).

     Обязуюсь сообщить о наступлении  обстоятельств,  влекущих  изменение

условий  предоставления   меры   социальной   поддержки  или  прекращение

ее предоставления, не позднее 14 календарных  дней  с момента наступления

таких обстоятельств.

     Пособие прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

     1) организацию почтовой связи;

     2) банковскую организацию.

     Реквизиты  счета для перечисления ежемесячных компенсационных выплат

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                      (реквизиты банковского счета)

     К заявлению прилагаются:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

     Настоящим заявлением подтверждаю, что вся представленная  информация

является полной и достоверной.

     Настоящим   заявлением   выражаю   согласие    Министерству    труда

и социального развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6, ________________________________________________________

                (наименование уполномоченного государственного учреждения

_________________________________________________________________________

 Омской области, находящегося в ведении Министерства труда и социального

                       развития Омской области)

расположенному по адресу: ______________________________________________,

на  обработку  содержащихся  в  нем  персональных  данных,  т.е. их сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование, распространение, обезличивание, блокирование,  уничтожение

в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие на обработку персональных данных, содержащихся  в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

"__" _______ 20__ г.  _________________     _____________________________

                     (подпись заявителя)    (инициалы, фамилия заявителя)

Регистрационный номер заявления: ______________

Дата приема заявления: "__" ______ 20__ г.          _____________________

                                                          (подпись)

_________________________________________________________________________

                               (линия отреза)

                                  Расписка

     От _________________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ______________

Дата приема заявления: "__" ______ 20__ г.          _____________________

                                                          (подпись)

Тел.: _______________.