Приложение N 29. Заявление о предоставлении субсидии на возмещение части затрат на закупку ячменя для переработки

Информация об изменениях:

Приказом Министерства сельского хозяйства и продовольствия Омской области от 4 декабря 2014 г. N П-14-95 настоящий приказ дополнен приложением N 29

Приложение N 29
к приказу Министерства сельского
хозяйства и продовольствия Омской области
от 1 апреля 2013 года N П-13-13

         Министерство сельского хозяйства и продовольствия Омской области

         ________________________________________________________________

            (для юридического лица - наименование; для индивидуального

                     предпринимателя - фамилия, имя, в случае,

                             если имеется, отчество)

         ________________________________________________________________

         (для юридического лица - место нахождения; для индивидуального

                       предпринимателя - место жительства)

         ИНН ______________________ КПП (для юридического лица) _________

         Р/с ____________________________________________________________

         Наименование банка _____________________________________________

         К/с ________________________ БИК _______________________________

         Контактный телефон (при наличии) _______________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить субсидии на возмещение части  затрат  на  закупку

ячменя для переработки (далее - субсидии) в размере согласно расчету:

Объем закупленного ячменя для переработки, тонн	Затраты на закупку ячменя для переработки (без транспортных расходов) всего, руб.	Дата, с которой началась фактическая поставка ячменя для переработки, на возмещение затрат на приобретение которого испрашивается субсидия	Ставка, согласно которой рассчитывается размер субсидий, руб.	Размер субсидий, руб.
1	2	3	4	5
Итого	Х	Х

     Гарантирую достоверность  сведений,   содержащихся    в    настоящем

заявлении.

Руководитель организации,

индивидуальный предприниматель

или уполномоченное лицо*       __________ _______________________________

                               (подпись)      (расшифровка подписи)

                         М.П.

Регистрационный номер заявления ________________________.

Дата приема заявления: "__" _____________________ 201_ г.

Подпись специалиста _____________________________________

     * В   случае   подписания данного заявления лицом в силу полномочия,

основанного на доверенности, указываются её реквизиты.