Приложение N 4. Форма заявления о переоформлении лицензии на осуществление розничной продажи алкогольной продукции

Информация об изменениях:

Приказом Министерства экономики Омской области от 18 сентября 2015 г. N 48 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по лицензированию
розничной продажи алкогольной продукции
(с изменениями от 18 сентября 2015 г.)

                                 Форма

        заявления о переоформлении лицензии на осуществление

               розничной продажи алкогольной продукции

Заявитель __________________________________________________________

____________________________________________________________________

(полное и (или) сокращенное наименование, организационно - правовая

                       форма юридического лица)

Место нахождения ___________________________________________________

____________________________________________________________________

Телефон ____________________________________________________________

Адрес электронной почты ____________________________________________

Наименование банка _________________________________________________

Номер расчетного счета в банке _____________________________________

____________________________________________________________________

Прошу переоформить лицензию ________________________________________

                                       (номер лицензии)

от __ __________ 20__ на осуществление розничной продажи алкогольной

продукции в связи с (отметить нужное):

/-\

| | реорганизацией юридического лица;

\-/

/-\

| | изменением наименования юридического лица;

\-/

/-\

| | изменением места нахождения юридического лица;

\-/

/-\

| | изменением места нахождения обособленного(ых) подразделения(й):

\-/

- внесением   в   лицензию   дополнительного(ых)   обособленного(ых)

подразделения(й):

N п/п	Адрес(а) обособленного(ых) подразделения(й)	Тип обособленного(ых) подразделения(й)	Вид продукции	Процентное содержание этилового спирта в объеме готовой продукции*

- закрытием обособленного(ых) подразделения(й):

N п/п	Адрес(а) обособленного(ых) подразделения(й)	Тип обособленного(ых) подразделения(й)	Вид продукции	Процентное содержание этилового спирта в объеме готовой продукции*

/-\ окончанием   срока   аренды    стационарного(ых)   торгового(ых)

| | объекта(ов) и складского(их) помещения(й) ______________________

| | ________________________________________________________________

| | ________________________________________________________________

| | ________________________________________________________________

\-/ ________________________________________________________________

/-\

| | утратой лицензии;

\-/

/-\ изменением иных указанных в лицензии сведений __________________

| | ________________________________________________________________

| | ________________________________________________________________

| | ________________________________________________________________

\-/                   (указать вносимые изменения)

Руководитель

(уполномоченный представитель)

______________________________ _________________ ___________________

           (Ф.И.О.)                (подпись)           (дата)

____________________________________________________________________

                         (номер и дата доверенности)

      М.П.

      (если имеется)

* заполняется при необходимости.