Приложение N 2. Форма заявления о выдаче лицензии на осуществление розничной продажи алкогольной продукции

Информация об изменениях:

Приказом Министерства экономики Омской области от 18 сентября 2015 г. N 48 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по лицензированию
розничной продажи алкогольной продукции
(с изменениями от 18 сентября 2015 г.)

                                  Форма

             заявления о выдаче лицензии на осуществление

               розничной продажи алкогольной продукции

Заявитель __________________________________________________________

____________________________________________________________________

(полное и (или) сокращенное наименование, организационно - правовая

                      форма юридического лица)

Место нахождения ___________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Телефон ____________________________________________________________

Адрес электронной почты ____________________________________________

Наименование банка _________________________________________________

____________________________________________________________________

Номер расчетного счета в банке _____________________________________

____________________________________________________________________

Прошу выдать лицензию на осуществление розничной продажи алкогольной