Приложение N 4. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации, установленной частями 9, 10 и 13 статьи 3 Федерального закона "О денежном довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат"

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Назначение ежемесячной
денежной компенсации в возмещение
вреда, причиненного здоровью,
военнослужащему или гражданину,
призванному на военные сборы,
в период прохождения военной
службы (военных сборов) либо после
увольнения с военной службы
(отчисления с военных сборов
или окончания военных сборов)
при установлении инвалидности
вследствие военной травмы и членам
их семей в случае их гибели (смерти)"

                           Руководителю

                           ______________________________________________

                           (наименование уполномоченного государственного

                           ______________________________________________

                           учреждения Омской области, в отношении

                           ______________________________________________

                           которого функции и полномочия учредителя

                           ______________________________________________

                           осуществляет Министерство труда

                           ______________________________________________

                           и социального развития Омской области)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

             о назначении ежемесячной денежной компенсации,

      установленной частями 9, 10 и 13 статьи 3 Федерального закона

        "О денежном довольствии военнослужащих и предоставлении

                           им отдельных выплат"

     Я, ________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

             (адрес места жительства или места пребывания)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

прошу в соответствии с постановлением Правительства Российской  Федерации

от    22 февраля    2012 года    N 142    "О    финансовом    обеспечении

и  об    осуществлении    выплаты   ежемесячной   денежной   компенсации,

установленной  частями  9,  10  и   13   статьи   3   Федерального закона

"О денежном довольствии  военнослужащих  и  предоставлении  им  отдельных

выплат" назначить мне  ежемесячную  денежную  компенсацию,  установленную

частями 9, 10 и 13  статьи  3 Федерального закона "О денежном довольствии

военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат" (далее - ежемесячная

денежная компенсация).

     Сообщаю  сведения  о  членах  семьи,  имеющих  право  на ежемесячную

денежную компенсацию:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	Число, месяц, год рождения	Место жительства	Место получения пенсии
1
2
3

     Обязуюсь своевременно  сообщить  об  изменении  сведений,  указанных

в представленных документах.

     Реквизиты  счета  для  перечисления ежемесячной денежной компенсации

________________________________________________________________________.

                       (реквизиты банковского счета)

"___" __________ 20__ г. _________________  _____________________________

                        (подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)

     Настоящим  подтверждаю,  что  вся представленная информация является

полной и достоверной.

     Настоящим   заявлением    выражаю    согласие   Министерству   труда

и социального развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6, ________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование уполномоченного государственного учреждения Омской области,

         находящегося в ведении Министерства труда и социального

                         развития Омской области)

расположенному по адресу: _______________________________________________

________________________________________________________________________,

на обработку  содержащихся  в нем  персональных  данных,  т.е.  их  сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование, распространение, обезличивание, блокирование,  уничтожение

в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

"___" __________ 20__ г. _________________  _____________________________

                        (подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: _________________

Дата приема заявления: "___" ___________ 20__ г. ________________________

                                                        (подпись)

_________________________________________________________________________

                               (линия отреза)

                                  Расписка

     От _________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: _________________

Дата приема заявления: "___" ___________ 20__ г. ________________________

                                                         (подпись)