Приложение N 4. Заявление о назначении однократной компенсации из областного бюджета затрат, связанных с установкой телефона, отдельным категориям граждан

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Назначение однократной
компенсации из областного бюджета
затрат, связанных с установкой
телефона, отдельным категориям
граждан, в соответствии
с действующими на территории
Омской области тарифами"

                                     Руководителю

                                     ____________________________________

                                        (наименование уполномоченного

                                     ____________________________________

                                      государственного учреждения Омской

                                     ____________________________________

                                    области, в отношении которого функции

                                     ____________________________________

                                     и полномочия учредителя осуществляет

                                     ____________________________________

                                       Министерство труда и социального

                                     ____________________________________

                                          развития Омской области)

                              Заявление

      о назначении однократной компенсации из областного бюджета

  затрат, связанных с установкой телефона, отдельным категориям граждан

     Я, ________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

                      (адрес места жительства)

Наименование основного документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (наименование категории)

прошу  в соответствии  с  Кодексом  Омской  области  о социальной  защите

отдельных категорий граждан предоставить меру социальной поддержки в виде

однократной компенсации затрат, связанных с установкой телефона.

     Обязуюсь  сообщить о наступлении  обстоятельств, влекущих  изменение

условий  предоставления  мер  социальной  поддержки  или  прекращение  их

предоставления, не позднее 14 календарных дней с момента наступления таких

обстоятельств.

     Уведомление о назначении выплаты прошу выслать (не высылать)<**> по

адресу: ________________________________________________________________.

     Выплату прошу перечислять через<**>:

     1) организацию почтовой связи;

     2) кредитную организацию.

     Сообщаю реквизиты моего счета для перечисления выплаты: N счета ____

______________________________________ в филиале N_______________________

отделения банка _________________________________________________________

                         (наименование банковской организации)

     К заявлению прилагаются:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

     Настоящим заявлением подтверждаю, что  вся представленная информация

является полной и достоверной.