Приложение N 3. Заявление о назначении единовременного пособия

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Назначение единовременного
пособия в случае смерти (гибели)
Героя Советского Союза,
Героя Российской Федерации
или полного кавалера ордена Славы
его вдове (вдовцу), родителям, детям
в возрасте до 18 лет, детям старше
18 лет, ставшим инвалидами
до достижения ими возраста 18 лет,
и детям в возрасте до 23 лет,
обучающимся в организациях,
осуществляющих образовательную
деятельность, по очной
форме обучения"

                                   Руководителю

                                   ______________________________________

                                   (наименование уполномоченного

                                   ______________________________________

                                   государственного учреждения Омской

                                   ______________________________________

                                   области, в отношении которого функции

                                   ______________________________________

                                   и полномочия учредителя осуществляет

                                   ______________________________________

                                   Министерство труда и социального

                                   развития Омской области)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                   о назначении единовременного пособия

     Я _________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (адрес места жительства)

Наименование основного документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (наименование категории)

прошу  в  соответствии  с  Законом  Российской  Федерации   от  15 января

1993 года N 4301-1 "О статусе Героев Советского Союза,  Героев Российской

Федерации и полных кавалеров ордена Славы"  предоставить  меру социальной

поддержки в виде единовременного пособия.

     К заявлению прилагаются:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

     Настоящим  заявлением подтверждаю, что вся представленная информация

является полной и достоверной.

     Настоящим   заявлением   выражаю    согласие    Министерству   труда

и социального развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6, ________________________________________________________

(наименование уполномоченного государственного учреждения Омской области,

_________________________________________________________________________

    в отношении которого функции и полномочия учредителя осуществляет

_________________________________________________________________________

       Министерство труда и социального развития Омской области)

расположенному по адресу: ______________________________________________,

на обработку  содержащихся  в  нем  персональных  данных,  т.е.  их сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование, распространение, обезличивание, блокирование,  уничтожение

в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует   до  даты  подачи  заявления  об отзыве настоящего

согласия.

"__" __________ 20__ г.  _________________  _____________________________

                        (подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)

Регистрационный номер заявления: _____________

Дата приема заявления: "__" ______________ 20__ г. ______________________

                                                         (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                                 Расписка

     От _________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ____________

Дата приема заявления: "__" _______________ 20__ г. _____________________

                                                          (подпись)

Тел.: ________________.