Приложение N 3. Заявление о выдаче электронной транспортной карты

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Выдача электронных
транспортных карт гражданам,
проживающим на территории
Омской области"

                                       Руководителю

                                       __________________________________

                                       (наименование уполномоченного

                                       __________________________________

                                       государственного учреждения Омской

                                       __________________________________

                                       области, находящегося в ведении

                                       __________________________________

                                       Министерства труда и социального

                                       развития Омской области)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                о выдаче электронной транспортной карты

     Я, ________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество гражданина; наименование льготной

               категории граждан, к которой относится гражданин)

* _______________________________________________________________________

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

    (указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,

                         фактического проживания)

Наименование основного документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Сведения о документе, подтверждающем право на меру социальной поддержки (кем выдан и когда)

в соответствии  с пунктами  7 - 16  Порядка предоставления мер социальной

поддержки   по   проезду   отдельным  категориям  граждан,    проживающих

на территории  Омской области, утвержденного постановлением Правительства

Омской   области   от 25 ноября   2009 года   N 224-п "О мерах социальной

поддержки по проезду отдельных категорий граждан в Омской области", прошу

______________________________________________________________________**.

     Настоящим подтверждаю, что вся  представленная  информация  является

полной и достоверной.

     Настоящим    заявлением   выражаю    согласие   Министерству   труда

и социального развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6, ________________________________________________________

              уполномоченному государственному учреждению Омской области,

________________________________________________________________________,

         находящемуся в ведении Министерства труда и социального

                         развития Омской области

расположенному по адресу: _______________________________________________

________________________________________________________________________,

на обработку  содержащихся  в нем  персональных  данных,  т.е.  их  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,   доступ),    обезличивание,    блокирование,   удаление,

уничтожение в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     О готовности  электронной  транспортной карты прошу проинформировать

меня посредством  SMS-сообщения,  для  чего  даю  согласие  на   хранение

в информационных  ресурсах  Министерства   труда  и  социального развития

Омской области номера моего мобильного телефона: ________________________

(при желании гражданина).

     Согласие на обработку персональных данных, содержащихся  в настоящем

заявлении, действует до даты  подачи  заявления  об   отзыве   настоящего

согласия.

"__" _______ 20__ г.                       Подпись заявителя ____________

Регистрационный номер заявления: ____________________

Дата приема заявления: "__" _______ 20__ г. Подпись специалиста _________

_________________________________________________________________________

                               (линия отреза)

                            Расписка-уведомление

     От _________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество гражданина)

приняты заявление и следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ____________________

Дата приема заявления: "__" _______ 20__ г. Подпись специалиста _________

Дата выдачи электронной транспортной карты "__" _______ 20__ г.

Тел. __________________

     * В случае  непредставления  гражданином  документа, подтверждающего

право на меру социальной  поддержки,   указывается  организация, выдавшая

документ, подтверждающий право на меру социальной поддержки.

     ** Указывается следующее:

     1) выдать   электронную   транспортную   карту  для самостоятельного

проезда, если гражданин   обращается   за   предоставлением   электронной

транспортной карты впервые;

     2) выдать электронную   транспортную   карту   для  самостоятельного

проезда,   а   также   электронную   транспортную   карту   для   проезда

сопровождающего   лица,  если за предоставлением электронной транспортной

карты впервые обращается инвалид I группы или ребенок-инвалид;

     3) выдать  электронную   транспортную   карту   для самостоятельного

проезда и (или) для   проезда   сопровождающего   лица   в связи с порчей

(утратой).