Приложение N 4. Заявление о выдаче удостоверения (справки) гражданину, подвергшемуся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Оформление и выдача
удостоверений гражданам,
подвергшимся воздействию
радиации вследствие аварии
в 1957 году на производственном
объединении "Маяк" и сбросов
радиоактивных отходов
в реку Теча"

                                Руководителю

                                _________________________________________

                                (наименование территориального органа

                                _________________________________________

                                Министерства труда и социального развития

                                _________________________________________

                                Омской области)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

        о выдаче удостоверения (справки) гражданину, подвергшемуся

            воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году

             на производственном объединении "Маяк" и сбросов

                     радиоактивных отходов в реку Теча

     Я, ________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

                        (указывается адрес места жительства, регистрации)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

прошу выдать мне (нужное отметить):

     1) удостоверение   гражданина,  подвергшегося  воздействию  радиации

вследствие аварии  в 1957 году  на  производственном  объединении  "Маяк"

и сбросов  радиоактивных  отходов  в  реку  Теча  (далее - удостоверение)

в  соответствии  с  Федеральным  законом  от 26 ноября 1998 года N 175-ФЗ

"О   социальной   защите   граждан  Российской  Федерации,   подвергшихся

воздействию радиации  вследствие  аварии  в 1957 году на производственном

объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча";

     2) справку  детям  первого и второго поколения граждан, подвергшихся

воздействию  радиации  вследствие  аварии в 1957 году на производственном

объединении  "Маяк"  и  сбросов  радиоактивных  отходов  в  реку   Теча",

страдающим   заболеваниями   вследствие   воздействия   радиации  на   их

родителей ______________________________________________________________.

           (указать фамилию, имя, отчество, дату и год рождения ребенка)

     Ранее полученное удостоверение (справка) утеряно(а), испорчено(а)

_________________________________________________________________________

           (указывается номер удостоверения и место получения

                        удостоверения (справки))

при следующих обстоятельствах __________________________________________.

     Настоящим подтверждаю, что вся  представленная  информация  является

полной и достоверной.

     Настоящим   заявлением    выражаю    согласие   Министерству   труда

и социального развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6, ________________________________________________________

                 (наименование территориального органа Министерства труда

                        и социального развития Омской области)

расположенному по адресу: ______________________________________________,

на обработку  содержащихся  в  нем  персональных  данных,  т.е.  их сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование, распространение, обезличивание,  блокирование, уничтожение

в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие на обработку персональных данных, содержащихся  в настоящем

заявлении, действует до подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

     О готовности удостоверения  прошу  проинформировать меня посредством

______________________________________, для чего даю согласие на хранение

в информационных  ресурсах  Министерства  труда  и  социального  развития

Омской области номера моего мобильного телефона: ________________________

(при желании гражданина).

"__" _______ 20__ г.                           __________________________

                                                  (подпись гражданина)

К заявлению прилагаются:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: _______________________

Дата приема заявления: "__" _________ 20__ г.  __________________________

                                                  (подпись специалиста)

-------------------------------------------------------------------------

                               (линия отреза)

                                  РАСПИСКА

     От _________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: _______________________

Дата приема заявления: "__" _________ 20__ г.  __________________________

                                                  (подпись специалиста)

Тел.: _______________________________