Приложение N 4. Заявление о предоставлении ежегодной денежной выплаты отдельным категориям граждан, подвергшимся воздействию радиации вследствие радиационных катастроф и ядерных испытаний

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление ежегодной
денежной выплаты отдельным
категориям граждан, подвергшимся
воздействию радиации вследствие
радиационных катастроф
и ядерных испытаний"

                    Руководителю

                    ________________________________________________

                     (наименование уполномоченного государственного

                    ________________________________________________

                         учреждения Омской области, находящегося

                    ________________________________________________

                             в ведении Министерства труда

                    ________________________________________________

                         и социального развития Омской области)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

        о предоставлении ежегодной денежной выплаты отдельным

        категориям граждан, подвергшимся воздействию радиации

        вследствие радиационных катастроф и ядерных испытаний

     Я, ___________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: _________________________________________

___________________________________________________________________,

                (адрес места пребывания (жительства))

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Сведения о документе, дающем право на меры социальной поддержки (наименование, кем выдан и когда)
Категория гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие радиационных катастроф и ядерных испытаний

прошу в соответствии с Указом Губернатора Омской области  от 25 июня

2015 года N 103   "О  дополнительной   мере   социальной   поддержки

отдельных категорий граждан,   подвергшихся   воздействию   радиации

вследствие радиационных катастроф и ядерных испытаний"  предоставить

ежегодную денежную выплату  как  лицу,   подвергшемуся   воздействию

радиации  вследствие  радиационных  катастроф  и  ядерных  испытаний

(далее - ежегодная выплата).

     Уведомление  о  предоставлении  (об  отказе  в  предоставлении)

ежегодной выплаты прошу выслать (не высылать)  (нужное  подчеркнуть)

по адресу: _________________________________________________________

___________________________________________________________________.

     Выплату прошу произвести через (нужное подчеркнуть):

     1) организацию почтовой связи;

     2) кредитную организацию.

     Реквизиты счета для перечисления ежегодной выплаты ____________

___________________________________________________________________.

                   (реквизиты банковского счета)

"__" _____ 20__ г. ___________________ _____________________________

                   (подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)

     Настоящим подтверждаю,  что   вся   представленная   информация

является полной и достоверной.

     Настоящим заявлением  выражаю   согласие   Министерству   труда

и социального развития Омской области, расположенному по адресу:

г. Омск, ул. Яковлева, 6, __________________________________________

                      (наименование уполномоченного государственного

___________________________________________________________________,

учреждения Омской области, находящегося в ведении Министерства труда

             и социального развития Омской области)

расположенному по адресу: __________________________________________

___________________________________________________________________,

на   обработку   своих   персональных    данных,   т.е.   их   сбор,

систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение   (обновление,

изменение),     использование,    распространение,    обезличивание,

блокирование,    уничтожение  в  целях   получения   государственных

и муниципальных услуг.

     Согласие   на  обработку   персональных  данных,   содержащихся

в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления  об отзыве

настоящего согласия.

"__" _____ 20__ г. ___________________ _____________________________

                   (подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) ___________________________________________________________;

     2) ___________________________________________________________;

     3) ___________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ________________

Дата приема заявления: "____" _______ 20__ г. ______________________

                                                   (подпись)

____________________________________________________________________

                           (линия отреза)

                              Расписка

     От ____________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

     1) ___________________________________________________________;

     2) ___________________________________________________________;

     3) ___________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ________________

Дата приема заявления "__" _______ 20__ г. _________________________

                                                  (подпись)