Приложение N 2. Заявление о постановке на учет в качестве лица, изъявившего желание осуществлять уход за гражданами пожилого возраста, инвалидами I, II группы и совершеннолетними недееспособными гражданами

Приложение N 2
к Порядку выявления и учета
лиц, желающих проживать
с совершеннолетним
дееспособным гражданином
в возрасте не старше 65 лет,
не являющимся инвалидом,
а также лиц, изъявивших
желание осуществлять уход
за гражданами пожилого
возраста, инвалидами I, II
группы и совершеннолетними
недееспособными гражданами

                               Руководителю

                               __________________________________________

                               (наименование территориального органа

                               __________________________________________

                               Министерства труда и социального

                               __________________________________________

                               развития Омской области)

                               _________________________________________,

                                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

                               проживающего по адресу: __________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                           (данные документа,

                               __________________________________________

                                        удостоверяющего личность)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

       о постановке на учет в качестве лица, изъявившего желание

           осуществлять уход за гражданами пожилого возраста,

      инвалидами I, II группы и совершеннолетними недееспособными

                                гражданами

     Прошу  поставить  меня  на учет в качестве лица, изъявившего желание

осуществлять уход за одинокими  или   одиноко   проживающими   гражданами

пожилого возраста (мужчины старше   60 лет,   женщины   старше   55 лет),

инвалидами I, II группы и совершеннолетними  недееспособными  гражданами,

нуждающимися в постоянном или   временном   постороннем   уходе   в связи

с частичной или полной утратой возможности самостоятельно   удовлетворять

свои основные жизненные потребности (далее - подопечные).

     С Порядком предоставления ежемесячной выплаты лицам,  осуществляющим

уход за одинокими или одиноко проживающими гражданами пожилого  возраста,

инвалидами I, II группы и совершеннолетними  недееспособными  гражданами,

утвержденным постановлением Правительства Омской области   от 5 июня 2013

года N 123-п "О совершенствовании социального   обслуживания   в   Омской

области и установлении ежемесячной выплаты лицам,   осуществляющим   уход

за   гражданами   пожилого   возраста,   инвалидами   I,     II    группы

и совершеннолетними недееспособными гражданами", ознакомлен(а).

                        ___________________ _____________________________

                        (подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)

     Выражаю   согласие   на  совместное проживание с подопечным по месту

жительства _____________________________________________________________.

                             (подопечного, помощника)

     Все совершеннолетние члены моей   семьи   согласны   на   совместное

проживание с подопечным*.

"___" ________ 20__ года _________________  _____________________________

                        (подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)

"___" ________ 20__ года _________________  _____________________________

                          (подпись члена         (инициалы, фамилия

                          семьи заявителя)           члена семьи)

"___" ________ 20__ года _________________  _____________________________

                          (подпись члена         (инициалы, фамилия

                          семьи заявителя)           члена семьи)

     Настоящим заявлением   подтверждаю(ем),   что   вся   представленная

информация является полной и достоверной.

     Министерству  труда   и   социального   развития   Омской   области,

расположенному по адресу: г. Омск, ул. Яковлева, 6, _____________________

________________________________________________________________________,

 (наименование территориального органа Министерства труда и социального

                          развития Омской области)

расположенному по адресу: _______________________________________________

________________________________________________________________________,

даю(ем) согласие на обработку моих персональных данных,   т.е. их   сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование, распространение, обезличивание, блокирование,  уничтожение

в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении   и   представленных  мною документах, действует до даты подачи

заявления об отзыве настоящего согласия.

"___" ________ 20__ года _________________  _____________________________

                        (подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)

"___" ________ 20__ года _________________  _____________________________

                          (подпись члена          (инициалы, фамилия

                          семьи заявителя)            члена семьи)

"___" ________ 20__ года _________________  _____________________________

                          (подпись члена          (инициалы, фамилия

                          семьи заявителя)            члена семьи)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ________________

Дата приема заявления: "__" ____________ 20__ года   ____________________

                                                          (подпись)

_________________________________________________________________________

                              (линия отреза)

                                 Расписка

     От _________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ____________

Дата приема заявления "__" ____________ 20__ года   _____________________

                                                          (подпись)

     * Согласие совершеннолетних членов семьи лица,  изъявившего  желание

осуществлять уход за  подопечным   (далее - помощник),   необходимо   при

проживании подопечного по месту жительства помощника.