Приложение N 4. Заявление о назначении ежемесячного денежного вознаграждения за осуществление опеки над совершеннолетним недееспособным гражданином

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Назначение и выплата
ежемесячного денежного
вознаграждения за осуществление
опеки опекунам, заключившим
договор об осуществлении опеки
над совершеннолетними
недееспособными гражданами"

                           Руководителю

                           _________________________________________

                             (наименование территориального органа

                           _________________________________________

                           Министерства труда и социального развития

                           _________________________________________

                                        Омской области)

                           _________________________________________

                                          (фамилия,

                           _________________________________________

                                        имя, отчество)

                           адрес: __________________________________

                           _________________________________________

                           _________________________________________

                           телефон: ________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

        о назначении ежемесячного денежного вознаграждения

    за осуществление опеки над совершеннолетним недееспособным

                              гражданином

     Я, ____________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________ (далее - опекун),

Наименование основного документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документ		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

прошу в соответствии с постановлением Правительства  Омской  области

от 2 июля 2014 года N 140-п "Об   утверждении   Порядка   назначения

и выплаты ежемесячного денежного вознаграждения   за   осуществление

опеки опекунам, заключившим договор об   осуществлении   опеки   над

совершеннолетними недееспособными гражданами" назначить  ежемесячное

денежное вознаграждение за осуществление опеки над:

____________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество совершеннолетнего недееспособного

     гражданина, адрес его места жительства или места пребывания)

     Настоящим заявлением подтверждаю, что   соответствую   условиям

выплаты ежемесячного денежного вознаграждения за осуществление опеки

над совершеннолетним недееспособным гражданином  за   счет   средств

областного бюджета, предусмотренным пунктом 1  статьи  42.1  Кодекса

Омской области о социальной защите отдельных категорий граждан.

     Мне известно,  что   для   получения   ежемесячного   денежного

вознаграждения   за   осуществление   опеки   над   совершеннолетним

недееспособным гражданином я должен (должна) заключить с ___________

____________________________________________________________________

                  (наименование территориального

____________________________________________________________________

  органа Министерства труда и социального развития Омской области)

договор об осуществлении опеки над совершеннолетним   недееспособным

гражданином на возмездных условиях.

     Ежемесячное денежное вознаграждение прошу   перечислять   через

(нужное подчеркнуть):

     1) организацию почтовой связи;

     2) кредитную организацию.

     Сообщаю реквизиты счета для перечисления ежемесячного денежного

вознаграждения: N счета _______________________ в филиале N ________

отделения банка ___________________________________________________.

                        (наименование кредитной организации)

     Настоящим заявлением  выражаю   согласие   Министерству   труда

и социального развития Омской области, расположенному   по   адресу:

г. Омск, ул. Яковлева, 6, _________________________________________,

            (наименование территориального органа Министерства труда

                              и социального развития Омской области)

расположенному по адресу: _________________________________________,

на обработку содержащихся в нем персональных данных, т.е.  их  сбор,

систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение   (обновление,

изменение),    использование,     распространение,    обезличивание,

блокирование, уничтожение   в   целях,   связанных   с   назначением

и выплатой ежемесячного денежного вознаграждения  за   осуществление

опеки над совершеннолетним недееспособным гражданином.

     Согласие  на  обработку   персональных   данных,   содержащихся

в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления  об отзыве

настоящего согласия.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) ___________________________________________________________;

     2) ___________________________________________________________;

     3) ___________________________________________________________;

     4) ___________________________________________________________.

     Настоящим  подтверждаю,  что  вся   представленная   информация

является полной и достоверной.

"___" ______ 20__ года _________________ ___________________________

                       (подпись опекуна) (инициалы, фамилия опекуна)

Регистрационный номер заявления: ________________

Дата приема заявления: "__" _______ 20__ года ______________________

                                                   (подпись)

____________________________________________________________________

                            (линия отреза)

                               Расписка

     От ____________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

     1) ___________________________________________________________;

     2) ___________________________________________________________;

     3) ___________________________________________________________;

     4) ___________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ________________

Дата приема заявления "__" _______ 20__ года _______________________

                                                   (подпись)