Приложение N 4. Заявление на выплату компенсации расходов на оплату пользования домашним телефоном отдельным категориям граждан и оплату пользования телефоном общественным благотворительным объединениям (организациям), создаваемым отдельными категориями граждан

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда и социального развития Омской области от 9 сентября 2014 г. N 149-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Компенсация расходов
на оплату пользования домашним
телефоном отдельным категориям
граждан и оплату пользования
телефоном общественным
благотворительным объединениям
(организациям), создаваемым
отдельными категориями граждан"
(с изменениями от 9 сентября 2014 г.)

                              Руководителю

                              ___________________________________________

                              (наименование уполномоченного

                              ___________________________________________

                              государственного учреждения Омской области,

                              ___________________________________________

                              находящегося в ведении Министерства труда

                              ___________________________________________

                              и социального развития Омской области)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

         на выплату компенсации расходов на оплату пользования

        домашним телефоном отдельным категориям граждан и оплату

          пользования телефоном общественным благотворительным

          объединениям (организациям), создаваемым отдельными

                          категориями граждан

     Я, ________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество, наименование общественного

          благотворительного объединения (организации), создаваемого

      отдельными категориями граждан (далее - общественное объединение))

проживающий(ая) (зарегистрированный) по адресу: _________________________

________________________________________________________________________,

    (почтовый адрес заявителя, абонентский номер домашнего телефона

                (телефона общественного объединения))

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

прошу  в  соответствии с  Законом  Российской Федерации от 15 января 1993

года  N 4301-1  "О статусе  Героев  Советского  Союза,  Героев Российской

Федерации  и  полных  кавалеров   ордена  Славы",   Федеральным   законом

от 9 января 1997 года N 5-ФЗ "О предоставлении социальных гарантий Героям

Социалистического  Труда,  Героям Труда  Российской  Федерации  и  полным

кавалерам   ордена   Трудовой  Славы"   выплатить   компенсацию  расходов

оплату    пользования   домашним   телефоном   (телефоном   общественного

объединения) (далее - компенсация).

     К заявлению прилагаются:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

     Для   перечисления   компенсации   сообщаю   реквизиты   (по  выбору

заявителя):

     1) организации почтовой связи по месту жительства (месту регистрации

общественного объединения) ______________________________________________

________________________________________________________________________;

 (указываются реквизиты организации федеральной почтовой связи по месту

        жительства (месту регистрации общественного объединения))

     2) счета в кредитной организации N счета ___________________________

в филиале N _________ отделения банка __________________________________.

                                     (наименование кредитной организации)

     Настоящим  подтверждаю,  что  вся представленная информация является

полной и достоверной.

     Настоящим   заявлением   выражаю    согласие    Министерству   труда

и социального развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6, ________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование уполномоченного государственного учреждения Омской области,

    находящегося в ведении Министерства труда и социального развития

                            Омской области)

расположенному по адресу: _______________________________________________

________________________________________________________________________,

на обработку  содержащихся  в  нем  персональных  данных,  т.е.  их сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование, распространение, обезличивание, блокирование,  уничтожение

в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

"__" __________ 20__ г. ___________________ _____________________________

                        (подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)

Регистрационный номер заявления: ______________

Дата приема заявления: "___" _________ 20__ г.      _____________________

                                                          (подпись)

_________________________________________________________________________

                              (линия отреза)

                                 Расписка

     От _________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество наименование общественного объединения)

приняты заявление и следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ______________

Дата приема заявления: "___" _________ 20__ г.      _____________________

                                                          (подпись)