Приложение N 4. Заявление о предоставлении членам семей погибших (умерших) военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти компенсационных выплат в связи с расходами по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Назначение членам семей
погибших (умерших) военнослужащих
и сотрудников некоторых
федеральных органов исполнительной
власти компенсационных выплат
в связи с расходами по оплате
жилых помещений, коммунальных
и других видов услуг"

                           Руководителю

                           ______________________________________________

                           (наименование уполномоченного государственного

                           ______________________________________________

                           учреждения Омской области, находящегося

                           ______________________________________________

                           в ведении Министерства труда

                           ______________________________________________

                           и социального развития Омской области)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     о предоставлении членам семей погибших (умерших) военнослужащих

       и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной

       власти компенсационных выплат в связи с расходами по оплате

            жилых помещений, коммунальных и других видов услуг

     Я, ________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

              (адрес места жительства или места пребывания)

Наименование основного документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

прошу предоставить  компенсационные   выплаты   членам   семей   погибших

(умерших) военнослужащих и  сотрудников  некоторых  федеральных   органов

исполнительной власти в связи с  расходами  по  оплате  жилых  помещений,

коммунальных и других видов  услуг  (далее  -  компенсационные  выплаты),

предусмотренные   постановлением   Правительства   Российской   Федерации

от 2 августа 2005 года N 475 "О предоставлении  членам   семей   погибших

(умерших) военнослужащих  и  сотрудников  некоторых  федеральных  органов

исполнительной  власти   компенсационных   выплат  в  связи  с  расходами

по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг".

     Сообщаю  реквизиты  моего  счета  для  перечисления  компенсационных

выплат: N счета _______________________________________________ в филиале

N _________________ отделения банка ____________________________________.

                                    (наименование кредитной организации)

"__" ________ 20__ г.        Подпись заявителя __________________________

     Настоящим заявлением подтверждаю, что вся представленная  информация

является полной и достоверной.

     Настоящим   заявлением    выражаю    согласие   Министерству   труда

и социального развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6, ________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование уполномоченного государственного учреждения Омской области,

         находящегося в ведении Министерства труда и социального

                        развития Омской области)

расположенному по адресу: _______________________________________________

________________________________________________________________________,

на обработку содержащихся  в  нем  персональных  данных,  т.е.  их  сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование, распространение, обезличивание, блокирование,  уничтожение

в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие на обработку персональных данных, содержащихся  в настоящем

заявлении, действует до даты подачи  заявления   об   отзыве   настоящего

согласия.

"__" ________ 20__ г. ____________________ ______________________________

                       (подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)

     К заявлению прилагаются:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ___________________

Дата приема заявления: "__" _______ 20__ г.   ___________________________

                                                       (подпись)

_________________________________________________________________________

                             (линия отреза)

                                Расписка

     От _________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ___________________

Дата приема заявления: "__" _______ 20__ г.   ___________________________

                                                       (подпись)