Приложение N 4. Заявление о выплате денежного вознаграждения гражданам за добровольную сдачу незаконно хранящихся огнестрельного оружия, его основных частей, боеприпасов, взрывчатых веществ и взрывных устройств

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Выплата денежного
вознаграждения гражданам
за добровольную сдачу незаконно
хранящихся огнестрельного
оружия, его основных частей,
боеприпасов, взрывчатых веществ
и взрывных устройств"

                                    Руководителю

                                    _____________________________________

                                    (наименование уполномоченного

                                    _____________________________________

                                    государственного учреждения Омской

                                    _____________________________________

                                    области, в отношении которого функции

                                    _____________________________________

                                    и полномочия учредителя осуществляет

                                    _____________________________________

                                    Министерство труда и социального

                                    развития Омской области)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                о выплате денежного вознаграждения гражданам

                 за добровольную сдачу незаконно хранящихся

                 огнестрельного оружия, его основных частей,

            боеприпасов, взрывчатых веществ и взрывных устройств

     Я _________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

                           (адрес места жительства)

Наименование основного документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

прошу в соответствии  с постановлением   Правительства   Омской   области

от 19 декабря 2012 года N 277-п  "О денежном   вознаграждении   гражданам

за добровольную сдачу незаконно хранящихся огнестрельного   оружия,   его

основных частей, боеприпасов, взрывчатых веществ  и взрывных   устройств"

назначить мне выплату денежного  вознаграждения   за добровольную   сдачу

незаконно хранящегося огнестрельного   оружия,   его   основных   частей,

боеприпасов,      взрывчатых     веществ     и      взрывных    устройств

(далее - вознаграждение).

     К заявлению прилагаются:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

     Уведомление о выплате (об отказе в выплате)   вознаграждения   прошу

выслать по адресу: _____________________________________________________.

     Вознаграждение прошу перечислять через (нужное отметить):

     1) организацию почтовой связи;

     2) кредитную организацию.

     Реквизиты счета для перечисления вознаграждения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (реквизиты банковского счета)

"__" _______ 20__ г. ___________________ ________________________________

                     (подпись заявителя)  (инициалы, фамилия заявителя)

     Настоящим заявлением подтверждаю, что вся представленная  информация

является полной и достоверной.

     Настоящим    заявлением    выражаю   согласие   Министерству   труда

и социального развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6, ________________________________________________________

                (наименование уполномоченного государственного учреждения

_________________________________________________________________________

  Омской области, в отношении которого функции и полномочия учредителя

_________________________________________________________________________

  осуществляет Министерство труда и социального развития Омской области)

расположенному по адресу: ______________________________________________,

на обработку содержащихся в нем персональных  данных,   т.е.   их   сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование, распространение, обезличивание, блокирование,  уничтожение

в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие на обработку персональных данных, содержащихся  в настоящем

заявлении, действует до даты подачи  заявления   об   отзыве   настоящего

согласия.

"__" _______ 20__ г. ___________________ ________________________________

                     (подпись заявителя)  (инициалы, фамилия заявителя)

Регистрационный номер заявления: ________________________

Дата приема заявления: "__" _______ 20__ г.        ______________________

                                                          (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

                               (линия отреза)

                                  Расписка

     От _________________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ________________________

Дата приема заявления: "__" _______ 20__ г.        ______________________

                                                          (подпись)

Тел.: ________________________________.