Приложение N 4. Заявление о сохранении среднего заработка на период обучения новым профессиям и трудоустройства гражданам, эвакуированным и переселенным (переселяемым), а также выехавшим в добровольном порядке на новое место жительства с территории отдельных зон радиоактивного загрязнения вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

Приложение N 4
к Административному
регламенту предоставления
государственной услуги
"Сохранение среднего заработка
на период обучения новым
профессиям и трудоустройства
гражданам, эвакуированным и
переселенным (переселяемым),
а также выехавшим
в добровольном порядке
на новое место жительства
с территории отдельных зон
радиоактивного загрязнения
вследствие катастрофы
на Чернобыльской АЭС"

                                     Руководителю

                                     ____________________________________

                                       (наименование уполномоченного

                                     ____________________________________

                                        государственного учреждения

                                     ____________________________________

                                         Омской области, находящегося

                                     ____________________________________

                                       в ведении Министерства труда и

                                     социального развития Омской области)

                                Заявление

        о сохранении среднего заработка на период обучения новым

         профессиям и трудоустройства гражданам, эвакуированным

           и переселенным (переселяемым), а также выехавшим

           в добровольном порядке на новое место жительства

         с территории отдельных зон радиоактивного загрязнения

              вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

     Я, ________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

                 (адрес места пребывания (жительства))

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения
Сведения об удостоверении, дающем право на меры социальной поддержки (наименование, кем выдан и когда)

прошу в соответствии с постановлением  Правительства Российской Федерации

от  3 марта  2007 года  N 136  "О порядке  предоставления мер  социальной

поддержки   гражданам,  подвергшимся   воздействию  радиации   вследствие

катастрофы на  Чернобыльской АЭС  и ядерных испытаний на  Семипалатинском

полигоне, в связи с исполнением ими трудовых обязанностей, а также выплаты

пособия на погребение граждан, погибших (умерших) в связи с чернобыльской

катастрофой" сохранить средний заработок (нужное подчеркнуть):

     - на период обучения новым профессиям (специальностям) при отсутствии

возможности  первоочередного трудоустройства на новом месте  жительства в

соответствии с профессией и квалификацией;

     - после прибытия на новое место жительства на период трудоустройства,

но не более чем на 4 месяца.

     Уведомление о сохранении (об отказе в сохранении) среднего заработка

прошу выслать (не высылать) (нужное подчеркнуть) по адресу:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Выплату   среднего   заработка  прошу   произвести   через   (нужное

подчеркнуть):

     1) организацию почтовой связи;

     2) кредитную организацию.

     Реквизиты счета для перечисления среднего заработка ________________

________________________________________________________________________.

                    (реквизиты банковского счета)

"____"____________ 20____ г.   __________   _____________________________

                                (подпись    (инициалы, фамилия заявителя)

                               заявителя)

     Настоящим  подтверждаю, что вся  представленная информация  является

полной и достоверной.

     Настоящим   заявлением   выражаю  согласие   Министерству   труда  и

социального  развития Омской области, расположенному по  адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6, ________________________________________________________

________________________________________________________________________,

       (наименование уполномоченного государственного учреждения

       Омской области, находящегося в ведении Министерства труда

                 и социального развития Омской области)

расположенному по адресу: _______________________________________________

________________________________________________________________________,

на обработку своих  персональных  данных, т.е.  их сбор,  систематизацию,

накопление, хранение,  уточнение (обновление, изменение),  использование,

распространение,   обезличивание,   блокирование,   уничтожение  в  целях

получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие на обработку персональных  данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об отзыве  настоящего

согласия.

"____"____________ 20____ г.   __________   _____________________________

                                (подпись    (инициалы, фамилия заявителя)

                               заявителя)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: _________________________

Дата приема заявления: "____"____________ 20____ г. _____________________

                                                         (подпись)

_________________________________________________________________________

                            (линия отреза)

                               Расписка

     От _________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: _________________________

Дата приема заявления: "____"____________ 20____ г. _____________________

                                                         (подпись)