Приложение N 2. Акт проверки органом муниципального контроля физического лица

Приложение N 2
к Решению Омского
городского Совета
от 10 июля 2013 года N 143

_________________________________________________________________________

   наименование структурного подразделения Администрации города Омска,

   уполномоченного на осуществление муниципального жилищного контроля

                             Акт проверки

          органом муниципального контроля физического лица

"___"________________ 20____года                              N__________

По адресу: ______________________________________________________________

                            место проведения проверки

На основании: ___________________________________________________________

              реквизиты (номер, дата) правового акта Администрации города

                                       Омска

была проведена _________________________________________________ проверка

               плановая (внеплановая), документарная (выездная)

в отношении _____________________________________________________________

                       фамилия, имя, отчество физического лица

_________________________________________________________________________

Акт составлен: __________________________________________________________

                 наименование структурного подразделения Администрации

_________________________________________________________________________

 города Омска, уполномоченного на осуществление муниципального жилищного

                               контроля

С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен(ы):

_________________________________________________________________________

            заполняется при проведении выездной проверки

_________________________________________________________________________

              фамилии, инициалы, подпись, дата, время

Лицо, проводившее проверку: _____________________________________________

                                 фамилия, имя, отчество, должность

_________________________________________________________________________

               должностного лица, проводившего проверку

При проведении проверки присутствовали: _________________________________

                                       фамилия, имя, отчество физического

_________________________________________________________________________

     лица, присутствовавшего при проведении мероприятий по проверке

В ходе проведения проверки:

выявлены  нарушения  требований   жилищного  законодательства  Российской

Федерации или требований, установленных муниципальными правовыми актами:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      с указанием положений правовых актов, характера нарушений

выявлены факты невыполнения предписаний органов муниципального контроля:

_________________________________________________________________________

             указываются реквизиты выданных предписаний

нарушения не выявлены.

Прилагаемые к акту документы: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись должностного лица, проводившего проверку:

__________________________________________________

С  актом  проверки  ознакомлен(а),  копию  акта  со  всеми  приложениями

получил(а):

___________________________                  ____________________________

  фамилия, имя, отчество                            дата, подпись

    физического лица

   (уполномоченного

     представителя)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ________________________

                                                подпись должностного лица,

                                                  проводившего проверку