Приложение N 1. Акт проверки органом муниципального контроля физического лица

Приложение N 1
к Решению Омского городского Совета
от 18 декабря 2013 года N 203

_________________________________________________________________________

   наименование структурного подразделения Администрации города Омска,

 уполномоченного на осуществление муниципального контроля за сохранностью

      автомобильных дорог местного значения в границах города Омска

                                АКТ ПРОВЕРКИ

             органом муниципального контроля физического лица

"__" ________ 20__ года                                         N _______

По адресу: ______________________________________________________________

                           место проведения проверки

На основании: ___________________________________________________________

                  реквизиты (номер, дата) правового акта руководителя

_________________________________________________________________________

 структурного подразделения Администрации города Омска, уполномоченного

 на осуществление муниципального контроля за сохранностью автомобильных

             дорог местного значения в границах города Омска

была проведена _____________________________________ проверка в отношении

                    документарная (выездная)

_________________________________________________________________________

                 фамилия, имя, отчество физического лица

_________________________________________________________________________

Акт составлен: __________________________________________________________

                 наименование структурного подразделения Администрации

_________________________________________________________________________

  города Омска, уполномоченного на осуществление муниципального контроля

               за сохранностью автомобильных дорог местного

                     значения в границах города Омска

С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен(ы):

_________________________________________________________________________

              заполняется при проведении выездной проверки

_________________________________________________________________________

                фамилия, инициалы, подпись, дата, время

Лицо, проводившее проверку: _____________________________________________

                           фамилия, имя, отчество, должность должностного

_________________________________________________________________________

                       лица, проводившего проверку

При проведении проверки присутствовали: _________________________________

                                       фамилия, имя, отчество физического

_________________________________________________________________________

      лица, присутствовавшего при проведении мероприятий по проверке

Описание проверяемой автомобильной  дороги  местного  значения в границах

города Омска: ___________________________________________________________

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения  требований  законодательства об автомобильных дорогах

и о дорожной  деятельности, иных нормативных правовых актов, регулирующих

отношения,  возникающие   в связи  с использованием  автомобильных  дорог

и осуществлением дорожной деятельности на территории города Омска: ______

_________________________________________________________________________

       с указанием положений правовых актов, характера нарушений

выявлены факты невыполнения предписаний органов муниципального контроля:

_________________________________________________________________________

               указываются реквизиты выданных предписаний

нарушения не выявлены.

Прилагаемые к акту документы: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись должностного лица, проводившего проверку:

_________________________________________________

С актом проверки ознакомлен(а),

копию акта с приложениями получил(а):

________________________________________             ____________________

фамилия, имя, отчество физического лица,                 дата, подпись

    (уполномоченного представителя)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ________________________

                                               подпись должностного лица,

                                                  проводившего проверку