Приложение N 3. Заявка на предоставление юридическому лицу (за исключением государственного (муниципального) учреждения), индивидуальному предпринимателю субсидии на возмещение затрат, связанных с обеспечением трудовых прав работающих инвалидов

Приложение N 3
к приказу Главного управления
государственной службы занятости
населения Омской области
от 12 мая 2015 г. N 16-п

                                Директору казенного учреждения

                                Омской области "Центр занятости населения

                                __________________________________ района

                                (административного округа города Омска)"

                                _________________________________________

                                      (инициалы, фамилия директора)

                                _________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество представителя

                                    юридического лица, индивидуального

                                        предпринимателя, должность)

                                   Заявка

            на предоставление юридическому лицу (за исключением

      государственного (муниципального) учреждения), индивидуальному

         предпринимателю субсидии на возмещение затрат, связанных

            с обеспечением трудовых прав работающих инвалидов

     Прошу предоставить субсидию ________________________________________

_________________________________________________________________________

                (полное наименование, ИНН юридического лица,

                      индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

           (юридический и фактический адрес, контактный телефон)

на возмещение затрат, связанных с обеспечением трудовых  прав  работающих

инвалидов, включая*:

     1) аттестацию рабочих мест работающих инвалидов  по условиям  труда/

специальную оценку условий труда (нужное указать), а также  оплату  труда

работающих инвалидов за один месяц работы с учетом районного коэффициента

и страховых взносов   в государственные   внебюджетные   фонды,   в сумме

_________________________________________________________________ рублей;

                  (сумма цифрами и прописью)

     2) выделение (создание)   специального   рабочего   места,   в сумме

_________________________________________________________________ рублей;

                  (сумма цифрами и прописью)

     3) обустройство прилегающей территории, помещений работодателя   для

беспрепятственного перемещения инвалидов, включая оборудование  пандусов,

подъемников, в сумме ____________________________________________ рублей.

                              (сумма цифрами и прописью)

     Общая сумма возмещения затрат, связанных   с обеспечением   трудовых

прав работающих инвалидов, составляет ___________________________ рублей.

                                       (сумма цифрами и прописью)

     Средства на возмещение затрат прошу перечислить   на расчетный  счет

_________________________________________________________________________

        (наименование кредитной организации, банковские реквизиты

________________________________________________________________________.

                  для перечисления денежных средств)

     К заявке в соответствии с пунктами 12, 14   Порядка   предоставления

субсидий    юридическим    лицам    (за    исключением    государственных

(муниципальных)     учреждений),      индивидуальным     предпринимателям

на возмещение затрат, связанных с обеспечением трудовых  прав  работающих

инвалидов, утвержденного постановлением  Правительства   Омской   области

от 22 апреля 2015 года N 85-п, прилагаются следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

________________________________________________________________________.

     С условиями предоставления субсидии на возмещение затрат,  связанных

с обеспечением трудовых прав работающих инвалидов,  согласен/ не согласен

(нужное указать).

                              _____________ _____________________________

                                (подпись)        (инициалы, фамилия)

"___" _______________ 201___ года

М.П.**

     * Нужное указать.

     ** При наличии.