Приложение N 4. Заявление о предоставлении субсидий на возмещение части затрат на строительство и (или) модернизацию картофелехранилищ (овощехранилищ)

Приложение N 4
к приказу Министерства
сельского хозяйства
и продовольствия
Омской области
от 21.10.2015 N П-15-69

                             Министерство сельского хозяйства и

                             продовольствия Омской области

                             ____________________________________________

                                (для юридического лица - наименование;

                                 для индивидуального предпринимателя -

                                 фамилия, имя, в случае, если имеется,

                                              отчество)

                             ____________________________________________

                                   (для юридического лица - место

                                   нахождения; для индивидуального

                                  предпринимателя - место жительства)

                             ИНН _____ КПП (для юридического лица) ______

                             Р/с ________________________________________

                             Наименование банка _________________________

                             К/с _________________ БИК __________________

                             Контактный телефон (при наличии) ___________

                                Заявление

     Прошу  предоставить   субсидии   на  возмещение   части   затрат  на

строительство  и  (или)  модернизацию  картофелехранилищ  (овощехранилищ)

(далее - субсидии) в размере согласно расчету:

Источник финансирования	Наименование объекта строительства и (или) модернизации картофелехранилищ (овощехранилищ)	Стоимость работ по строительству и (или) модернизации картофелехранилищ (овощехранилищ), руб.						Фактическая оплата выполненных работ по договору подряда, по договорам на приобретение систем, строительных материалов, по платежным и иным документам, руб.	Ставка, согласно которой рассчитывается размер субсидий, руб.	Размер субсидий, руб.
		по сводному сметному расчету на строительство и (или) модернизацию картофелехранилищ (овощехранилищ)	по договору подряда на выполнение работ по строительству, включая случаи, предусматривающие приобретение, установку (монтаж) технологических систем, обеспечивающих поддержание микроклимата, и (или) модернизации картофелехранилищ (овощехранилищ) (далее - договор подряда, системы) и (или) договору, на основании которого осуществлялось приобретение строительных материалов на выполнение работ по строительству и (или) модернизации картофелехранилищ (овощехранилищ) (далее - договор на приобретение строительных материалов	по договору, на основании которого осуществлялось приобретение, установка (монтаж) систем (далее - договор на приобретение систем)(*)	по первичным учетным документам, содержащим сведения о приемке выполненных работ, о стоимости выполненных работ и затрат(**)	по первичным учетным документам, подтверждающим факт приобретения, установки (монтажа) систем по договору на приобретение систем(*)	по первичным учетным документам, подтверждающим факт приобретения строительных материалов на выполнение работ по строительству и (или) модернизации картофелехранилищ (овощехранилищ)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Областной бюджет
Федеральный бюджет

                                Сведения

       о мощности единовременного хранения, производстве, площади

                      картофеля, овощных культур

Наименование объекта	Мощность единовременного хранения, т	Площадь, занятая картофелем, овощными культурами (в собственности или арендованная), га	Производство картофеля, овощных культур за год, предшествующий году получения субсидии, т
1	2	3	4
Овощехранилище
Картофелехранилище

     Гарантирую   достоверность   сведений,   содержащихся   в  настоящем

заявлении.

Руководитель организации,

индивидуальный предприниматель

или уполномоченное лицо(***)      _________   ___________________________

                             М.П. (подпись)      (расшифровка подписи)

Регистрационный номер заявления ________________________________________.

Дата приема заявления: "____"_________________ 201____ г.

Подпись специалиста _____________________________.

     (*) Заполняется в случае заключения договора на приобретение систем.

     (**) Заполняется  в случае  предоставления  субсидии  на  возмещение

части затрат  на строительство,  включая случаи  приобретения,  установки

(монтажа)  систем   в   рамках   строительства,   и  (или)   модернизацию

картофелехранилищ (овощехранилищ).

     (***) В случае подписания данного заявления лицом в силу полномочия,

основанного на доверенности, указываются ее реквизиты.