Приложение N 6

Приложение N 6
к приказу Министерства
сельского хозяйства
и продовольствия
Омской области
от 21.10.2015 N П-15-69

"Приложение N 32
к приказу Министерства
сельского хозяйства и
продовольствия Омской области
от 1 апреля 2013 года N П-13-13

                             Министерство сельского хозяйства и

                             продовольствия Омской области

                             ____________________________________________

                                (для юридического лица - наименование;

                                 для индивидуального предпринимателя -

                                 фамилия, имя, в случае, если имеется,

                                              отчество)

                             ____________________________________________

                                   (для юридического лица - место

                                   нахождения; для индивидуального

                                  предпринимателя - место жительства)

                             ИНН _____ КПП (для юридического лица) ______

                             Р/с __________ наименование банка __________

                             К/с _________________ БИК __________________

                             Контактный телефон (при наличии) ___________

                                Заявление

     Прошу  предоставить   субсидии   на  возмещение   части   затрат  на

производство льна-долгунца (далее - субсидии), в размере согласно расчету:

Вес реализованного и (или) отгруженного на собственную переработку льна-долгунца (в переводе на волокно), т	Затраты на производство 1 тонны реализованного и (или) отгруженного на собственную переработку льна-долгунца (в переводе на волокно), руб.	Ставка, согласно которой рассчитывается размер субсидий, руб.		Размер субсидий, руб.
		федеральный бюджет	областной бюджет	федеральный бюджет	областной бюджет
1	2	3	4	5	6

Гарантирую достоверность сведений, содержащихся в настоящем заявлении.

Руководитель организации,

индивидуальный предприниматель

или уполномоченное лицо(*)        _________   ___________________________

                             М.П. (подпись)      (расшифровка подписи)

Регистрационный номер заявления ________________________________________.

Дата приема заявления: "____"_________________ 201____ г.

Подпись специалиста _____________________________.

     (*) В случае  подписания данного заявления лицом в силу  полномочия,

основанного на доверенности, указываются её реквизиты."